חדשות

סולם המוכנות לפסיכותרפיה

מובא כאן סיכום של מאמר על סולם המוכנות לטיפול שיחתי, יחד עם ניתוח שלי; אין ספק שהשקעת מחשבה בבחירה מי מתאים ובשל לטיפול פסיכו-תרפויטי חשובה שבעתיים בתקופה של קיצוצים, חוסר משאבים ורפורמה

בחירת המטופל המתאים היא מטלה חשובה לכל פסיכותרפיסט. הרציונל של מטלה זו הוא שעם בחירה והערכה מתאימים, יהיה יותר Match בין היכולות והחזקות של המטופל והדרישות של הטיפול הספציפי. כך ,הסבירות של אבדן פגישות או סיום מוקדם מדי יפחתו והסבירות של תוצאה מיטבית תגדל.

הדוקטור (לואיס פלידס, 1891)1

תהליך הבחירה של המטופל נעשה בתקופת ההערכה והוא עשוי להביא להחלטה האם לתת פסיכותרפיה או לא, ואם כן, איזה פסיכותרפיה ובאיזה פורמט. התהליך ישפיע על השקעת המשאבים והאנרגיה של המטפל והמטופל במאמץ לפתור את הבעיות של המטופל. זה ישפיע על הצלחת הטיפול ועל שביעות הרצון של המטופל. בטיפולים קבוצתיים הבחירה תשפיע גם על שאר מטופלי הקבוצה. תהליכי החלטה אלו חשובים במיוחד למתמחים בפסיכותרפיה בשלבי ההכשרה שלהם. ניסיון לטפל במטופלים שאינם מתאימים יכול להשפיע לרעה על החוויות הראשוניות של המטפלים ויכול לייאש מטפלים חדשים מלהמשיך בתחום. לכן, רצוי שלמטפלים בפסיכותרפיה יהיו מדדים שנתמכים ע"י מחקר (ולא רק שיהיו מושפעים מרגשותיהם או מאינטואיציה או מאמונה שנוסעת מתחושות של Eminence Based- ד"ר יאנקו).

רופא מבולבל מודד דופק של אישה "חולת אהבה", קריקטורה מהמאה ה-19
2

האם היא מתאימה לפסיכותרפיה? (ד"ר יאנקו)

בשנת 2009 פורסם מאמר בנושא בו תואר הפיתוח של כלי פסיכומטרי שנועד להעריך מוכנות לטיפול, ה- RPI. במחקר הנוכחי נבדק הכלי מבחינה פסיכומטרית. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19525743

קישור לשאלון

קישור להסבר על ציינון השאלון

הספרות לגבי בחירת המטופלים המתאימים כוללת מספר סקירות. המסקנות מסקירות אלו הינן שיש מעט מחקרים עם מתודולוגיה טובה בהן המטרה הראשונית של המאמר היתה בחירת המטופל. ברוב המאמרים, הזיהוי של מדדי הבחירה היה מטלה משנית או מטלה POST-HOC של המחקר. בסך הכול יש מעט מחקר רציני  מעבר לדיווחים קליניים או הבעת דעות בנושא.

תשומת לב ניתנה להגדרת משתנים לבחירה של המטופל למשל בפסיכותרפיה דינאמית. המדדים שהומלצו כללו איכות יחסי האובייקט, מנגנוני התמודדות של הפנמה/ החצנה ותפקוד חברתי.. אכן מדדים ספציפיים חשובים מאוד כדי לוודא שהמטופלים המתאימים ביותר יגיעו לאותו טיפול שהמטפל יכול לתת. אבל מה שמתפספס במדדים של בחירה לגבי טיפול ספציפי הוא עניין הבסיסי יותר, האם המטופל מתאים בכלל לפסיכותרפיה. לכך נחוצים מדדים כלליים יותר.

לכך הוצעו מספר מדדים שאולי מתאימים למספר סוגים של פסיכותרפיה או למספר סוגים של מטופלים:

הכרה בצורך בעזרה

היכולת לתקשר

קיום בעיות בין-אישיות

תובנה פסיכולוגית.

אלו אמורים להיות נוכחים כדי להצדיק מתן פסיכותרפיה לבעיה של המטופל. מדד חלופי יכול להיות ה-Readiness בשביל פסיכותרפיה מצידו של המטופל.

רבים מסכימים שמוכנות חשובה אך המונח הוא עמום. בכל זאת, חלקים ממנו כוללים:

  • מוכנות לדבר באופן פתוח על עניינים אישיים.
  • מוכנות לעשות הקרבות סבירות
  • רצון להשתנות
  • רמת המצוקה

הוגדרו גם מדדים שמקטינים את המוכנות, כגון רמת מצוקה גבוהה מדי, חוסר אוטונומיה וגישה קרירה כלפי טיפול או כלפי האפשרויות שהוא מעניק...

המחקר הנוכחי מנסה לבדוק מה המימדים של מוכנות לטיפול.

החוקרים מדגישים שמוכנות לפסיכותרפיה שונה משלבי השינוי של פרוהאסקה, בהם ככל שעולים ומתקדמים בשלבים, גם המוטיבציה עולה.

שלבים אלו מצביעים על מוכנות לשינוי כמו הפסקת עישון (לשנות התנהגות מסוימת).

המחקר הנוכחי לא מתייחס למוכנות לשנות התנהגות ספציפית, אלא למוכנות להתגייס לטיפול בלי קשר לבעיה הספציפית של המטופל. לפי המחברים לאדם מסוים תיתכן מוטיבציה גבוהה מאוד לשנות התנהגות מסוימת, אבל הוא לא יהיה מוכן להיכנס לפסיכותרפיה כדי לשנות את אותה ההתנהגות.

למרות שמוכנות לטיפול כקונצפט נשמעת כדבר רצוי והגיוני, מעט מאמץ הושקע בפיתוח כלים לבדוק מבנה זה. החוקרים מצאו רק שאלון אחד שכזה- THE COUNSELING READINESS SCALE שנבנה כדי לזהות אנשים שירוויחו מייעוץ. בכלי זה, המטופל בוחר שמות תואר שמתארים אותו, כשידוע מה שמות התואר של אנשים שפתוחים לייעוץ. השאלון נבנה לפני 40 שנה ויש מעט מידע לגבי המהימנות והתקפות שלו. מחקר זה ישן מאוד, ולמרות שנרמז שלכלי יכולת ניבוי טובה, הרי שלכלי יש מספר מגבלות ולכן החוקרים בנו את ה-RPI.

החוקרים יצרו פריטים על פי הספרות, על פי דעות של מטפלים ועל פי דעתם של המחברים עצמם. התקבלו 56 פריטים שהתייחסו למרכיבים שונים של מוכנות והם נתנו אותם לארבעה מומחים מערים שונות ומאוריינטציות שונות, כדי להעיר על הפריטים. נתקבלו סה"כ 42 פריטים שסימנו 7 מימדים שונים (שישה בכל אחד).

אלו כללו:

רמת מצוקה

רצון לשינוי

מוכנות לעבוד בטיפול

זיהוי הבעיה הפסיכולוגית

נכונות לדון בנושאים אישיים

מוכנות לסבול אי נוחות בטיפול

אחריות לשינוי

שיטות:

מידע התקבל משלוש מרפאות חוץ לבריאות הנפש בקנדה. בכל מרפאה יש 35-100 חולים חדשים מדי חודש וההפניה אליהן היא לרוב ע"י רופאי משפחה, אך גם היו פניות עצמאיות של מטופלים וגם הפניות ממטפלים של בריאות הנפש בקהילה.

המטופלים מילאו שאלונים כשהגיעו למזכירה. הסכמה למחקר נחשבה כמילוי השאלון והחזרתו למזכירה.

467 מטופלים הסכימו להשתתף ו-80% מהם אכן החזירו את השאלון למזכירות (371 איש): 60% היו נשים, 70% היו עם השכלה מעל תיכון, 47% גרו לבד, 61% היו עם ניסיון בטיפול Treatment בעבר לבעיה נפשית, 76% היו ללא אשפוז פסיכיאטרי והגיל הממוצע היה צעיר (36).

לא נאסף מידע לגבי האבחנות, אך על פי הסטטיסטיקה של מרפאות אלו, הפונים הם עם דיכאון מאג'ורי (40%), עם הפרעות סבסטאנס (10%), דיסטימיה (9%) והפרעת הסתגלות (7%).

הסולמות

Readiness for Psychotherapy Index

Desirability Scale שבודק נטייה למסור תשובות רצויות חברתיות

Brief Symptom Inventory

Locus of Control Scale

Self-Determination Questionnaire- מלמד על מוטיבציה.

שאלון העדפת טיפול- איזה טיפול רוצים למשל: לא צריך טיפול כלל/ תרופות/ טיפול פרטני /טיפול קבוצתי.

תוצאות

לאחר האנליזות, הושארו 4 מימדים בסולם RPI ו-20 פריטים. הפקטורים נקבעו כדלהלן:

חוסר עניין (אני חושב שאני יכול להפיק מטיפול).

נחישות (אפילו שקשה לי לעשות דברים בטיפול, אתמיד בו עד הסוף).

פתיחות (אדבר חופשי עם המטפל על בעיותי).

מצוקה (הבעיות שלי מפריעות בצורה רבה לחיים שלי).

תוצאת השאלון היא (ציון בסולמות פתיחות+ נחישות+ מצוקה) פחות הציון בסולם חוסר עניין.

השאלון היה בעל קונסיסטנטיות, תקפות ומהימנות טובים.

נבדקים שלא רצו טיפול כלל היו בעלי תוצאה גבוהה של חוסר עניין, תוצאה נמוכה של נחישות, תוצאה נמוכה של פתיחות ותוצאה נמוכה של הציון הכללי של השאלון.

הפקטורים לא היו קשורים למגדר או לניסיון קודם בטיפול פסיכיאטרי.

מצוקה היתה במתאם שלילי לגיל.

שלוש מארבעת הסולמות היו במתאם מובהק לציון Social Desirability והם נחישות, מצוקה ופתיחות.

הציון הכללי של ה-RPI לא היה במתאם לציון ריצוי חברתי SD.

רק נחישות היתה במתאם לאתר שליטה פנימי.

לדעת המחברים, מוכנות לפסיכותרפיה היא "מבנה" שמורכב מהרבה גורמים. המחברים הרכיבו ציון כללי של RPI, אך חשוב לדעתם לזכור שיתכנו שני מטופלים עם ציון כללי זהה וציונים שונים בתת הסולמות השונים. זה חשוב במיוחד כשציון RPI נמוך ואז נדע איך לשפר את המוכנות שלהם לפסיכותרפיה.

חוזקות המחקר כוללות מדגם גדול, עריכתו בשלוש מרפאות שונות וניתוח פסיכומטרי טוב.

החולשות של המחקר כוללות מדגם לא גדול מספיק לחלק מהאנליזות וחוסר יכולת לבדוק הניבוי של ה-RPI. עוד חולשות בולטות (ד"ר יאנקו) כוללות שהוא מתבסס מדי על ההצהרות של המטופל, שאין ציון סף של השאלון ושהוא בודק מוכנות בכלל (גם לטיפול תרופתי)... .

סיכום:

בחירה נכונה של מטופלים לפסיכותרפיה היא אתגר חשוב עבור כל המטפלים. לרוע המזל, אין לקלינאים כלים מחקריים לקבוע זאת ומטרת המחקר היא לספק כלי שכזה, כדי להשתמש נכון במשאבים המצומצמים שיש. החוקרים מציעים לבדוק שינויים ב-RPI בשלב ההכנה לטיפול. מטופלים שנחשבים כ"לא מוכנים" לא צריכים להיפסל מפסיכותרפיה אלא לעבור הכנה אליה.

התייחסות העורך

1. העברתי את הסולם לשתי נשים בנות 50 כדי להתרשם יותר לעומק מהשאלון

א' סובלת מסכיזופרניה והינה פסיכוטית באופן כרוני. היא מטופלת וותיקה במרפאה. היא דברנית, מדברת בצורה חסרת גבולות על בעיותיה האישיות, וגם מרוכזת בעצמה, מאשימה את כולם בדברים שונים. היא באה למרפאה מישוב מעט מרוחק ותלויה בהסעה של בעלה לשעבר. היא תמיד "ללא רבב" והבעיה היא אצל אחרים בסביבתה הקרובה. היא חסרת תובנה למחלה, לא כל כך מעוניינת להשתנות ומתקשרת למרפאה מדי יום כדי להתייעץ על נושאים פעוטים.

א' קבלה ציון כללי בשאלון 43.

אינטואיטיבית, היא לא מתאימה כלל לפסיכותרפיה, אך אולי בעצם זקוקה לפסיכותרפיה תמיכתית? היא בעצם משיגה דקות של פסיכותרפיה בטלפון מדי יום, איתנו ועם שאר המטפלים האחרים שלה בקהילה.

ב' היא אישה חרדתית עם קווים סכיזואידיים שסובלת מבעיה נוירולוגית כרונית שמחמירה עם השנים. מעולם לא טופלה ע"י פסיכיאטר או פסיכולוג. היא לא מעוניינת לפנות לטיפול ומבקשת שקט תעשייתי בכל המישורים בחייה.

ב' קבלה ציון 22.

אינטואיטיבית היא היתה יכולה ליהנות מטיפול, היא יכולה להיות ורבלית והיא אינטליגנטית. גם היא תתקשה להגיע פיזית למרפאה ובנוסף, היא לא מעוניינת להשתנות.

2. איך קובעים אם מאמר מסוים טוב?

התוכן של מאמר יכול להיות מאוד איכותי ורלבנטי, או המאמר מופיע בעיתון טוב, נכתב על ידי חוקר מוביל או שהתוכן שלו מעניין וחשוב ונוגע בנקודה שכולנו מתבלטים עליה.

דרך טובה נוספת היא על פי מספר הציטוטים של המאמר באתר גוגל סקולאר Google Scholar (וגם בדיקה מי ציטט אותו). מאמר זה שהוא כזכור משנת 2009 זכה רק לארבעה ציטוטים (מאמר על PTSD ותמותה באותו גיליון צוטט מאז 12 פעמים ומאמר על מבחן דקסאמטאזון בדיכאון רגיל ובדיכאון פסיכוטי צוטט 6 פעמים).

כתב: ד"ר יוליאן יאנקו

נושאים קשורים:  חדשות,  מאמר,  פסיכותרפיה,  מוכנות לטיפול,  יחסי מטופל-רופא
תגובות