חגית כהן, דורון תודר; המרכז לבריאות הנפש והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

תקציר

המרכז לבריאות הנפש בבאר שבע הוקם בשנת 1978 כבית חולים מרכזי בעל הסמכות המקצועית בתחום בריאות הנפש לכלל אוכלוסיית הנגב. לפני הקמתו של המרכז, הופנו תושבי הנגב לאשפוז פסיכיאטרי בירושלים, ובבאר שבע פעלה מירפאה אמבולטורית מצומצמת.

בעיות בריאות הנפש באוכלוסייה הן רחבות טווח והיקף, וכוללות בעיות נורמטיביות היכולות להופיע בין צמתי ההתפתחות והגדילה השונים – החל מתגובות ממושכות לאירועי חיים קשים וכלה במחלת נפש חמורה. המרכז לבריאות הנפש פועל על פי המודל הביו-פסיכו-סוציאלי (Biopsychosocial model) ומספק שירותי עזרה ראשונה, אשפוז, הדרכה ומעקב בכל רמות החומרה (השהייה, פעיל, ממושך, שיקומי), בטווח גילאים רחב (נוער, גרונטו-פסיכיאטרי, גריאטרי) ולכל בני המשפחה.

במקביל לפיתוח מואץ של השירותים הקליניים לרווחת הציבור, הפך המרכז לבריאות הנפש באר שבע למוסד עם דגש אקדמי נרחב. בשנת 1987 הקים פרופ' חיים בלמקר יחידת מחקר, שהייתה הראשונה בישראל ומהראשונות בעולם אשר עסקה בחקר הבסיס הביולוגי של מחלות פסיכיאטריות. כיום, יחידת המחקר, שהורחבה למגוון תחומי מחקר, מהווה את אחד המרכזים החשובים בישראל למחקר והוראה בנושאי בריאות הנפש. ביחידת המחקר נערכו מספר רב של מחקרים בינלאומיים פורצי דרך המובילים כיום את קידמת הפסיכיאטריה העולמית. הקשר המקצועי-אקדמי בין המרכז לבריאות הנפש ואוניברסיטת בן גוריון, שבמסגרתו סטודנטים מהמקצועות הרפואיים והפארה-רפואיים מתנסים מקצועית (פרקטיקום) ומתמחים במחלקות השונות של בית החולים, מהווה קרקע פורייה ליצירת שיתופי פעולה, ותורם רבות לרמת המחקר ולרמת ההוראה.

בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מתפרסמים מאמרים מקוריים ומאמרי סקירה, כולם פני עטם של רופאים, פסיכולוגיים, עובדים סוציאליים וחוקרים מהמרכז לבריאות הנפש, המשקפים חלק ממגוון הפעילות הקלינית הסובבת את המודל הביו-פסיכו-סוציאלי, הדוגל בגישה העקרונית, כי ההתמודדות עם מחלת הנפש היא תהליך רב-ממדי אשר מתקיימים בו יחסי גומלין בין גורמים ביולוגיים גופניים (ביו), נפשיים-התנהגותיים-רגשיים (פסיכו) ובין-אישיים (סוציאלי) [1].

הרובד הביולוגי

ברובד הביולוגי מושם דגש על התהליכים הביולוגיים הקשורים או המתווכים מחלות נפש ומובא בגיליון הנוכחי בארבעה מאמרים שונים:

  • המחקר בנושא תסמונת הדחק הבתר חבלתית (להלן PTSDי) (Post-Traumatic Stress Disorder) החל בעקבות מלחמת העולם הראשונה, כאשר כינו את התסמינים הקליניים כ"הלם פגזים" (Shell shock) וסברו שהם קשורים להדף הפגזים ולפגיעה בכלי דם במעיים – סברה שהוכחה כשגויה. בעשורים האחרונים נמצא כי לתחלואה הבתר חבלתית גורמים ביולוגיים מובהקים [4-2], כאשר רמת הקורטיזול הוא אחד מהם. כהן וחב' [5] מסכמים סדרת מחקרים שנערכו במודל חולדות, אשר מדגימים כי טיפול בקורטיזול הניתן בשעות הראשונות לאחר אירוע החבלה (טראומה) עשוי להגביר את תהליכי ההתמודדות וההחלמה ולצמצם תחלואה נפשית דמוית תסמונת הדחק הבתר חבלתית.
  • עימותים צבאיים בין צבא סדיר לגורמים לא מדינתיים כמו קבוצות מחבלים, ארגונים קיצוניים וכדומה, ממלאים בעשורים האחרונים את מקומה של המלחמה המסורתית כדפוס העימות השכיח. עימותים שכאלו, המכונים "עימותים נמוכי עצימות", מאופיינים במהלך ממושך המלווה בשיאי לחימה קצרים ובהפוגות ביניהם. השפעת דפוס לוחמה "נמוך עצימות" על התגובות הנפשיות טרם הובהרה, ולמעשה, עדיין לא ברור האם בעימות זה שיעורים גוברים או פוחתים של תסמונת דחק בתר חבלתית. בשל מידת החשיבות שיש לייחס למדיניות 'הרענון' של לוחמים במהלך לחימה, כפי שנעשה במהלך מבצע "עופרת יצוקה" והשפעתה על תגובות הדחק, חקרו אוסטפלד וחב' [6] את השפעת החשיפה לגורם דחק רציף או לשיאי דחק לסירוגין, במודל חולדות. נמדדו ההבדלים ההתנהגותיים, הפיזיולוגיים והמורפולוגיים בין סוגי החשיפה השונים. על בסיס השינויים הביולוגיים שניצפו במודל החולדות, תוצאות המחקר תומכות בהנחה כי 'רענון' הכוחות הלוחמים במהלך לחימה עשוי להפחית את היארעות רמת החרדה והתחלואה הנפשית.
  • הפרעות שינה פוגעות בתפקוד הקוגניטיבי ובאיכות החיים [7] ופוגעות בפרט בחולים הלוקים במחלת אלצהיימר. הן אף מהוות גורם לעייפות ותסכול בקרב המטפלים, בין אם משפחה ובין אם צוות רפואי. בניסיון למציאת טיפולים חדשניים שאינם תרופתיים להקלה בהפרעות השינה הקיימות בחולים הלוקים בשיטיון (דמנציה) מאלצהיימר, בדקו תודר וחב' [8] את השפעת הטיפול בחדר גרייה רב חושי [חדר סנוזלן (snoezelen)], הידוע גם בשם 'סביבה רב חושית'. הטיפול בחדר גרייה רב חושי בחולים הלוקים בשיטיון מבוסס על ההשערה, כי במהלך הטיפול מעוררים את החלקים הסנסומוטוריים שלא נפגעו מהמחלה. איכות השינה נמדדה באמצעות מכשיר האקטיגרף. תוצאות מחקר חלוץ זה מעלות את האפשרות שלטיפול באמצעות חדר גרייה רב חושי יש השפעה חלקית על השינה בחולי אלצהיימר.
  • בעשור האחרון אנו עדים לעלייה מתמדת של שיטות טיפול בגרייה פיזיקאלית של המוח; שיטות אלו, שאינן חודרניות, ננקטות כאמצעי טיפול בהפרעות נירו-פסיכיאטריות. תודר וחב' [9] ביקרו בהרחבה מספר מהשיטות בתחום זה של גריית מוח לא חודרנית בהפרעות נירו-פסיכיאטריות ומפרטים על ייחודן, מנגנון פעולתן, השפעות הלוואי הנגרמות מהן, טיפולי הדמה ופיתוחים עתידיים. מעבר לניסיון שבהבנת המנגנונים המעורבים במחלות השונות, ההכרה וההבנה כי לתחלואה נפשית רובד ביולוגי, עשויה להפחית את הסטיגמות החברתיות של המתמודדים עם מחלות נפש ובני משפחותיהם, ולהקל על שילובם בקהילה.

הרובד הפסיכולוגי

ברובד זה מושם דגש על החלקים התוך-אישיים של החולים במטרה לפתח דפוסי התמודדות שיאפשרו להם להשיג את המידה המרבית של עצמאות תפקודית בקהילה ואיכות חיים טובה יותר. בשלושה מאמרים בגיליון הנוכחי מוצגת השקפה זו:

  • בעקבות חשיפה לאירוע חובלני נפיץ, שימוש בפעולה פנימית של הדחקת מחשבות, בכדי להתרחק, לחסום או להימנע מאזכור פרטי האירוע. הדחקה כזו נמצאה קשורה דווקא לשימור הזיכרון החבלתי ולהתפתחות התסמונת הבתר-חבלתית ולא להחלשתו של זיכרון האירוע [10]. אברמסקי ארזי וחב' [11] בדקו האם קיימים הבדלים בתהליך הדחקת מחשבות מאיימות שאינן קשורות לאירוע החובלני בהשוואה בין חולי PTSD לבין קבוצת חולי חרדה ובהשוואה לקבוצת נבדקים בריאים. המחברים דיווחו, כי הלוקים ב-PTSD מדגימים ליקוי קוגניטיבי שאינו קשור לאירוע החבלני ועל כן הניחו, כי ההבדלים הקוגניטיביים המעורבים בתהליך הדחקת מחשבות יוכלו בעתיד לשמש ככלי לאיתור מוקדם לפגיעות, להתפתחות ולשימור תגובות בתר-חבלתיות.
  • שיטות בודהיסטיות רוחניות מזרחית לבחינת התודעה, לתרגול ולטיפול נפשי, צוברות פופולריות רבה בשנים האחרונות והופכות למוקד עניין של פסיכולוגים רבים, כאשר שילובם עם שיטות טיפול מערביות קוגניטיביות מהווה כיום חלק מהזרם המרכזי של פסיכותרפיה מבוססת ראיות. במרכז לבריאות הנפש בבאר שבע, הוקמה מירפאת קשיבות (Mindfulness), שבה מתקיימות סדנאות לקהל הרחב והמגוון החווה התמודדויות שונות כגון תגובות דחק יומיומיות, הפרעות בריאותיות הקשורות למתח נפשי, כאב כרוני, דיכאון ועוד. שיטת הקשיבות עוסקת בפיתוח היכולת לזהות רגשות, מחשבות וחוויות וביכולת להתבונן בהם, מבלי לנסות לשלוט או לשפוט אותם ובכך, להימנע מלהיות שיפוטי בתגובה לאירוע כלשהו, ולשאת את הכאב והתסכול כפי שהם נחווים ברגע נתון. במקביל לעשייה הטיפולית, טיבי כהן וחב' [12], בחנו באופן אמפירי מתוקף, את יעילותם והשפעתם של טיפולים מבוססי קשיבות הנערכים בבית החולים על תסמינים של דיכאון, חרדה ואיכות חיים. חמלה עצמית וביקורת עצמית, משתנים בעלי פוטנציאל תיווך בשיפור איכות החיים ובתסמינים הפסיכולוגיים נבחנו אף הם.
  • לאורך הטיפול ותהליך השיקום, קיימת התייחסות רבה להיבטים הרגשיים והפסיכולוגיים של המתמודדים עם תחלואה נפשית. בין מגוון הגורמים, נושא המיניות, ההתנהגות המינית ובמיוחד מורכבות נושא זה בעת האשפוז הפסיכיאטרי מעלה שאלות כבדת משקל. שליו [13] סקרה בהרחבה את הידע הקיים בדבר מיניות ואינטימיות במסגרות אשפוז פסיכיאטריות בישראל ובעולם, והעלתה את הצורך בדיון משמעותי, בגיבוש הנחיות ונהלים, ובקביעת מדיניות ב;נושא חשוב זה.

הרובד הסוציאלי

ברובד זה מושם דגש על מערכות התמיכה כגורם המסייע לאדם, הן בטיפול בקשייו והן בשיפור רווחתו הנפשית, והוא מוצג בגיליון הנוכחי בשלושה מאמרים שונים:

  • ידוע כי תמיכה, ותמיכה חברתית בפרט, מעצימה את רמת הביטחון, מגבירה את יכולת ההתמודדות באירועי חיים מאיימים ובמשברים, ועל כן נחשבת על פי רוב כגורם מגן. התערבות בתחום זה תורמת להפחתת הלחץ, משפרת את היחסים הבינאישיים, ומגבירה את הסיכוי לרווחה נפשית ולהתמדה בתוכניות בריאות. לתמיכת חברי המשפחה תפקיד חשוב ומרכזי בשיקום המתמודדים עם מחלת נפש. יחד עם זאת, חברי המשפחה של אדם המתמודד עם מחלה נפשית ממושכת עלולים לחוות מתחים וקשיים רבים בנוסף לנטל הנובע מהטיפול. לנוכח ההכרה בקשיים שחברי המשפחה עשויים לחוות מחד ומידת נחיצותם לסיוע בתהליך השיקומי מאידך, פותח במרכז לבריאות הנפש, מודל ייחודי שמטרתו לכלול משפחות בתהליך הטיפול של חבר המשפחה החולה, מודל הקרוי מית"ל – מרכז ייעוץ ותמיכה במשפחות. שליו ו-שור [14] בדקו את צרכי חברי המשפחה של מתמודדים עם מחלות נפש הפונים לעזרה במסגרת השירות הייחודי למשפחות. נבחנו הן הצרכים הנחשבים כמסייעים לחברי המשפחה לטפל במתמודד החולה, והן הצרכים האישיים הקשורים לעזרה אשר משפיעים על תפקודם של חברי המשפחה הפונים לעזרה ועל חברי המשפחה אחרים. מימצאי המחקר מצביעים על הצרכים הייחודיים לעזרה של חברי המשפחה של מתמודדים עם מחלות נפש והאירו את החשיבות הרבה ביישום גישת התמיכה המשפחתית בעת טיפול בחולה הנפש.
  • יחד עם החשיבות הרבה של תמיכה בכלל, במחקרים דווח כי לתמיכה חברתית עלולים להיות גם היבטים שליליים בתנאים מסוימים והיא עלולה להוות גורם סיכון – תופעה המכונה "חוסן מסוכן" (Risky resilienceי) [15]. בתנאים מסוימים, התחושה שכולם סביב מנסים לסייע, יחד עם החשש לאכזב או להתלונן, עלולה להקשות על אחדים ולהוות דווקא גורם מסכן. את השפעתה של התמיכה החברתית חקרה פלג-שגיא [16], והתמקדה ביחסי הגומלין בין תמיכה חברתית ודיכאון לבין תסמינים גופניים בקרב סטודנטיות לרפואה הנמצאות במערכת יחסים רומנטית יציבה – אוכלוסייה המוערכת כבעלת תפקוד גבוה. היות ונשים במקצוע הרפואה בתחילת דרכם המקצועית, מדווחות על רמות גבוהות של לחץ ודיכאון [17], חשבו המחברים לבחון את סוגיית השפעת התמיכה באוכלוסייה ייחודית זו. מתוצאות העבודה הודגם, כי העלייה בתמיכה החברתית ניבאה ירידה בתסמיני הדיכאון וכי תמיכה חברתית, גם לאוכלוסייה המציגה רמת תפקוד גבוהה, מגבירה את יכולת ההתמודדות ועל כן היא משאב יעיל ומגן.
  • מהגרים חווים אירועי חיים נפשיים רוויי דחק ושיעורי הסומטיזציה בקרבם גבוהים. סומטיזציה בקרב מהגרים מהווה אתגר אבחוני חשוב, היות ותלונותיהם עלולות לקבל פרשנות שגויה ולהוביל לאבחון ולטיפול שגויים. הבנת הרקע התרבותי-חברתי ומאפייני הסמלים התרבותיים-מסורתיים הם חלק מיישום המודל האינטגרטיבי להתערבות רגישת תרבות, שאותו מציעים גרייסרו וחב' [18]. המחברים מתארים תסמונות פונקציונאליות גופניות בקרב עולי אתיופיה בישראל ומציעים מודל אינטגרטיבי להתערבות רגישת תרבות במסגרת הרפואית שתאפשר הן שיפור באיכות הטיפול הרפואי והן שיפור בחוויית המטופל.

לסיכום

אנו תקווה, כי מגוון עבודות המחקר והסקירות המוצגות בגיליון זה, המהוות מדגם צנוע מכלל הפעילות בתחום הקליני ובתחום המחקר המתבצעת במרכז לבריאות הנפש, יתרום להעשרת הידע של הקוראים בהכרת עולמנו המקצועי, יגביר את שיתופי הפעולה המדעיים, וישפר את הטיפול ואת איכות חייהם של החולים.

כמו כן, בחודש יולי 2015 נכנסה לתוקפה הרפורמה בבריאות הנפש במדינת ישראל [19], והאחריות לטיפול הועברה לקופות החולים. יחד עם השאיפה לשיפור באיכותם, נגישותם וזמינותם של שירותי בריאות הנפש, עולה החשש כי בשל תמחור הפעילות הרפואית והטיפולית בכל בתי החולים, ייפגע המחקר הפסיכיאטרי הקליני. המחקר המתנהל בבתי החולים הוא חוד החנית בשיפור איכות הרפואה בישראל, ועל כן יש לתמוך בו בהקצאת זמן ומשאבים ראויים.

פורסם לראשונה ב"הרפואה", דצמבר 2016

מחברת מכותבת: חגית כהן; יחידת המחקר לטראומה וחרדה, משרד הבריאות, המרכז לבריאות הנפש באר שבע
הפקולטה למדעי הבריאות, החטיבה הפסיכיאטרית, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

ביבליוגרפיה

  1. Engel GL, The clinical application of the biopsychosocial model. The American journal of psychiatry, 1980;137:535-544.
  2. Robicsek O, Makhoul B, Klein E & al, Hypercoagulation in chronic post-traumatic stress disorder. The Israel Medical Association journal : IMAJ, 2011;13:548-552.
  3. Cohen H, Kotler M, Matar M & Kaplan Z, Normalization of heart rate variability in post-traumatic stress disorder patients following fluoxetine treatment: preliminary results. The Israel Medical Association journal : IMAJ, 2000;2:296-301.
  4. Zemishlany Z, Resilience and vulnerability in coping with stress and terrorism. The Israel Medical Association journal : IMAJ, 2012;14:307-309.
  5. Cohen H, Kaplan Z & Zohar J, Can posttraumatic stress disorder be prevented with glucocorticoids? Harefuah, 2016;155:757-761.
  6. Ostfeld I, Kaplan Z & Cohen H, Behavioral, physiological and morphological characteristics associated with Post-traumatic response to continuous exposure versus alternately exposure in an animal model of post-traumatic stress disorder. Harefuah, 2016;155:731-735.
  7. Pikovsky O, Oron M, Shiyovich A & al, The impact of sleep deprivation on sleepiness, risk factors and professional performance in medical residents. The Israel Medical Association journal: IMAJ, 2013;15:739-744.
  8. Todder D, Levartovsky M & Dwolatzky T, Measuring the Effect of Multi Sensor Stimulation in the Snoezelen room on sleep quality of Alzheimer Patients Using Actigraph. Harefuah, 2016; 155:727-730.
  9. Todder D, Grisaru N & Kaplan Z, Noninvasive Brain Stimulation in Neuropsychiatric Disorders Harefuah, 2016;155:753-756.
  10. Ehlers A, Mayou RA & Bryant B, Psychological predictors of chronic posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents. Journal of abnormal psychology, 1998;107:508-519.
  11. L A-A, Kaplan Z & Cohen H, Suppression of a non-trauma-related threatening thought as an avoidance strategy in posttraumatic stress disorder patients. Harefuah, 2016; 155:736-740.
  12. Tibi Cohen L, Reiner Noy K, Shmulevich A & Arbel O, Seeds of Mindfulness in the Desert: Preliminary Results from a Clinical Trial in the Mindfulness Clinic Mental Health Center, Be’er Sheva. Harefuah, 2016;155:745-748.
  13. Shalev A, Weil G & L. Rubinstein, Sexuality in psychiatric hospitalization: Reality versus Policy. Harefuah, 2016;155:762-766.
  14. Shalev A & Shor R, The Need for Help of Family Caregivers of Persons with Mental Illness in a Unique Service for Families in the Beer Sheva Mental Health Center. Harefuah, 2016;155:749-752.
  15. Shahar G, Elad-Strenger J & Henrich C, Risky resilience and resilient risk: the key role of intentionality in an emerging dialectics. J Soc Clin Psychol, 2012;31:618-640.
  16. Peleg-Sagy T, Physical Symptoms among Female Israeli Medical Students - the Effect of Depression and Social Support. Harefuah, 2016;155:723-726.
  17. Treister-Goltzman Y & Peleg R, Female Physicians and the Work-Family Conflict. The Israel Medical Association journal : IMAJ, 2016;18:261-266.
  18. Grisaru N, Budowski D, Ayecheh S & Witztum E, Functional Somatic Syndromes among Ethiopian Immigrants in Israel. Harefuah, 2016;155:741-744.
  19. Zemishlany Z, Integrating Mental Health into Primary Care. The Israel Medical Association journal : IMAJ, 2016;18:124-125.