• יו״ר: ד"ר צבי פישל
  • יו"ר יוצא: פרופ' חיים בלמקר
  • יו"ר נבחר: פרופ' יובל מלמד
  • מזכירה: ד"ר מרינה קופצ'יק
  • גזברית: ד"ר לירון בודינגר
  • עורך IJP: פרופ' ישראל שטראוס
  • עורך האתר: ד"ר גלעד אגר
השופט ח. מלצר

ברע"א 8000/07 היועץ המשפטי לממשלה נ'  פלוני עוסק כבוד השופט מלצר בשלוש שאלות:

הראשונה, האם רשאית וועדה פסיכיאטרית מחוזית להאריך את אשפוזו הכפוי של אדם הלוקה בנפשו, אשר אושפז בדחיפות בעילת סיכון מיידי פיזי לעצמו או לזולתו - מכוח עילות אחרות בחוק המצדיקות אשפוז כפוי שאינו מיידי.

השנייה, מהו סוג הראיות שצריכות לעמוד בפני הוועדה הפסיכיאטרית, המחליטה על אשפוזו הכפוי של הלוקה בנפשו, ומהו המבחן הראייתי הנדרש לצורך זה.

השלישית, מהו אופיה של הביקורת השיפוטית שאמור בית המשפט להפעיל על החלטותיה של הוועדה הפסיכיאטרית.

לשאלה הראשונה התשובה חיובית. וועדה פסיכיאטרית מחוזית רשאית להאריך את אשפוזו הכפוי של חולה נפש שאושפז בדחיפות בגין מסוכנות מיידית גם מכוח עילות אחרות בחוק המצדיקות אשפוז כפוי שאינו מיידי. על מנת הסר ספק, גם אין לשחרר את החולה על מנת שיממש זכותו להגיש ערר על עילת אשפוז כפוי שאינו מיידי (שלא מתוך האשפוז) אלא יש להקפיד על רצף אשפוז. (הנימוק בהרחבה בגוף פסק הדין).

לשאלה השניה לענין סוג הראיות שצריכות לעמוד בפני הוועדה הפסיכיאטרית, התשובה חד משמעית. עמדת הרופאים המטפלים המוצגת לפני הוועדה צריך שתתבסס על נתונים ועל ניסיונם המקצועי. "ככל שהיא מתבססת על נתונים כאמור היא אינה בגדר ספקולציה, אלא בגדר "הערכה מקצועית". נטל ההוכחה הנדרש לכפיית אשפוז פסיכיאטרי, המבחן הראייתי, הינו ראיה לפי "מאזן הסתברויות" (משמע, רמת הוכחה של 51%). השופט מלצר מצטט את  השופט דנציגר שהבהיר כי שאלת מסוכנותו של אדם לפי חוק טיפול איננה "מדע מדוייק" ורמת הנטל הראייתי מספקת כאשר ההערכה מתבססת על נתונים רלוונטיים, והערכה כזו תהיה בגדר "הערכה מקצועית".

השופט מלצר מציע רשימת נתונים שראוי שתימצא בפני הוועדה המחוזית. להלן , רשימת מלצר, רשימה לא-ממצה של ראיות ונתונים עובדתיים, שראוי שילוקטו על-ידי הוועדה הפסיכיאטרית טרם שהיא מכריעה בסוגיית הארכת משך אשפוזו הכפוי של אדם:  הוראת האשפוז האחרונה, והנימוקים שנלוו לה; הוראות אשפוז קודמות (אם קיימות כאלו) והנימוקים שנלוו להן; דו"ח המסכם את הטיפול הרפואי והתרופתי שניתן למאושפז והשינויים שחלו במצבו הרפואי-פסיכיאטרי במהלך אשפוזו הכפוי (עד ליום הדיון בוועדה); חוות דעת רפואיות של הרופאים שטיפלו במאושפז במהלך האשפוז (וככל הניתן – אף תרשומות שנערכו על-ידי הסגל הרפואי הזוטר והסגל הסיעודי המטפל); עדותו של המאושפז עצמו. הבדיקות של האדם שעניינו נידון והבדיקה בוועדה, נתון חשוב שיש לכללו במסגרת שיקולי הוועדה.

ההתייחסות להלכות העולות מפסק הדין בקהילייה הפסיכיאטרית

במפגש הראשון, שנערך (במסגרת כנס של החברה הישראלית לפסיכיאטריה משפטית), לאחר פסק הדין של השופט מלצר דיווח ראש האגף לשירותי בריאות הנפש, ד"ר גדי לובין, על השקת הגרסה העברית לשאלון HCR-20 המסייע לאיסוף מסודר ומוקפד של נתונים אישיים וקליניים להערכת מסוכנות והדגיש את החובה לקיים איסוף מקיף ומעמיק של נתונים כעולה מרשימת הנתונים אותם מנה הש' מלצר  שחובה שתימצא בכל פניה לוועדה, כאמור, יש לציין שזו אינה רשימה סופית.

במפגש השני, שעסק בפסק הדין של השופט מלצר שאותו אירח הפסיכיאטר המחוזי למחוז תל אביב ד"ר עוזי שי, דיווח ראש המחלקה לפסיכיאטריה משפטית בשירותי בריאות הנפש, הפסיכיאטר ועורך הדין ד"ר אריה באואר, שבחלק מהמרכזים הרפואיים לבריאות הנפש כבר משתמשים בשאלון HCR-20.  החובה החוקית והחוקתית להקפיד ש"לא תישלל זכות מזכויותיו של החולה ולא תוגבל בדרך כלשהי, אלא על פי חוק",  חלחלה אצל אנשי המקצוע השותפים להחלטות על אשפוז פסיכיאטרי כפוי.  הערכת המסוכנות נסמכת על הרישומים היומיומיים במחלקות האשפוז (קרדקס) ועל הבדיקה הקלינית ובחלק מהמרכזים נעזרים בשאלון HCR-20 שתורגם לעברית.

בשאלה השלישית, אופיה של הביקורת השיפוטית, שלושת השופטים, כבוד הנשיאה (בדימ') ד' ביניש, כבוד השופט א' רובינשטיין  וכבוד השופט ח' מלצר חלוקים בדעותיהם:

לדעת השופט מלצר (כותב פסק הדין), ככל שמדובר בהתערבותו של בית המשפט המחוזי באספקטים הרפואיים שבעבודת הוועדה, על בית המשפט להגביל ביקורתו. לכן, ראוי שבמסגרת בחינת ההיבטים הרפואיים שבהכרעותיה וממצאיה של הוועדה הפסיכיאטרית – ימנע בית המשפט המחוזי מלשים שיקול דעתו תחת שיקול דעתה המקצועי של הוועדה, והתערבות במרכיבים אלו בהכרעות הוועדה תיעשה רק במקרים חריגים ביותר, שעה שנפל פגם חמור – בהליך קבלת הממצא הרפואי, או בהכרעה הרפואית שניתנה על-ידי הוועדה, דהיינו שזו סותרת מוסכמות רפואיות מקצועיות מוכרות.

כבוד הנשיאה, ציינה שטרם גיבשה עמדה מנחה כה פרטנית ומקובל עליה העיקרון כי אין בית המשפט שם את שיקול דעתו במקום הוועדה הפסיכיאטרית שהרכבה מקצועי, ועניין זה מגביל במידה מסוימת את התערבותו. עם זאת דומה כי בשאלת אופן הפעלת הביקורת, ובעיקר בשאלה אם ככלל עדיפה החזרת עניינו של מערער לוועדה בטרם ייתן בית המשפט החלטה מחייבת, נוטה להשאיר בעניין זה ריקמה פתוחה שתוכנה יעוצב ממקרה למקרה. כך גם סבר השופט רובינשטיין שהציע כי לשאלה אם עדיפה החזרת עניינו של מערער לועדה הרפואית על פני הכרעה שיפוטית, הנושא יוותר ב"רקמה פתוחה".

מאז הלכה זו, די לעניין החלטה על אשפוזו הכפוי של חולה במחלת נפש ברמת הוכחה של "מאזן הסתברויות", ויותר מותבי וועדות מאשרים המשך אשפוז לפרקי זמן קצרים גם בעילת "מסוכנות לא מיידית",  ובתי המשפט בד"כ מגבילים את התערבותם בהליך קבלת ממצא רפואי, או בהכרעה רפואית שניתנה על-ידי הוועדה. (כאשר חסרה הנמקה או נתונים בתי המשפט מחזירים את ההחלטה לדיון חוזר בוועדה המחוזית).

האם להפנמה ויישום ההלכות העולות מפסק הדין של בית המשפט העליון ברע"א  8000/07 היועץ המשפטי לממשלה נ' פלוני, יש השפעה על משך אשפוז ממוצע ותופעת "הדלת המסתובבת"?

איננו מכירים מחקר שהציב לעצמו שאלה מעין זו.

עם זאת, לפסק הדין המכונן יש השפעה על פסקי דין שניתנו מאותו מועד ואילך.

פסק הדין של השופט ברלינר סגן נשיא בית המשפט המחוזי בחיפה ע"ו 45305-03-13  מבהיר ש" אין די בהבאה רגעית, קצרת טווח, או שאינה בת קיימא, בהטבה או הפוגה בפעילות המחלה ובהפחתת הסיכון כתוצאה מכך, אם החשש להתחדשות הסיכון, בד בבד עם השחרור, או סמוך לאחר מכן הוא ממשי. נדרש שינוי לטובה, בר קיימא שיש לו תוחלת, כדי להביא לסיום האשפוז הכפוי." שופטת בית המשפט העליון הגב' דפנה ארז ברק מדגישה את חשיבות ההקפדה על רצף בין טיפול ושיקום. ברע"א 1256/14 פלוני נ. היועץ המשפטי לממשלה   "יש חשיבות גם לשאלת הימצאותה של חלופת דיור עבור המבקש. בהחלטות שהתקבלו צוין כי המבקש דחה את האפשרות של מגורים מחוץ לביתו של אביו. אולם, עובדה זו אינה צריכה לרפות את ידיהם של העוסקים במלאכה. כפי שקבע גם בית המשפט קמא, יש לצפות שרשויות הרווחה יפעלו באופן נמרץ, בשיתוף עם האח, המשמש כאמור כאפוטרופוס של המבקש, על מנת לנסות ולמצוא עבורו מקום מגורים שאליו יוכל להשתחרר מבלי שהדבר ישבש את חייו של אביו ועל מנת להציע למבקש חלופה קונקרטית כזו, ויש לקוות כי המבקש עצמו ישתף פעולה עם מהלך זה."

אשר על כן, ניתן לראות בהלכות שנקבעו בפסק הדין  מ-2012 מעין 'קו פרשת המים' שלאחריו השתנה השיח בין מערכת המשפט למערכת שירותי בריאות הנפש; זאת בד בבד עם הקפדה יתירה של אנשי המקצוע לעת הערכת המסוכנות. מכאן ואילך תהליך קבלת החלטות נסמך על רישומים יומיומיים במחלקות האשפוז (קרדקס) ועל בדיקה קליניות ובחלק מהמרכזים (כפי שהבהירו ראש השירות ומנהל המחלקה לפסיכיאטריה משפטית) נעזרים בשאלון HCR-20 שתורגם לעברית ותוקף. לשופטים כמו לאנשי המקצוע ברור כיום שהאשפוז בכפייה הכרחי ומשכו נקבע תוך הקפדה על זכותו של החולה לחירות. כבוד השופט ברלינר  אף ציטט מפי בנה של חולה: "המחלה הנפשית כגורם השולל את חירות החולה, לא פחות מהאשפוז בכפייה". לעת הזו, הדילמה הקשה והמורכבת אינה בין הפסיכיאטריה למשפט אלא דילמה של החברה כולה. "עמדת החברה כלפי חולה הנפש משקפת את רמתה המוסרית, ערכיה ורגישותה לחיי האדם (החולה והבריא). אמור לי כיצד מטפלת חברה בחולי הנפש שלה ואומר לך מהי מידת מחויבותה של אותה חברה לזכויות הפרט ולשלום הציבור". כך רואה זאת נשיא בית המשפט העליון כתוארו אז, השופט ברק. מכאן חשיבות המשך השיח, חברה רפואה ומשפט,  המקדם תובנה של החולה למחלה, שיתוף החולה ובני המשפחה בתהליך קבלת החלטות בעניינו של החולה והבטחת רצף טיפול ושיקום בקהילה המאפשרים מימוש מחויבותה של החברה כולה, והפסיכיאטר הממלא תפקיד בחברה, לחולה בד בבד עם הבטחת שלום הציבור.

מצורף קישור לפסק-הדין עם הערות בגוף הטקסט:

https://www.ima.org.il/userfiles/image/MeltzerList.pd