שיקום אורתופדי

הטיפול בכיבים נאורופטים בכף הרגל בעזרת Total contact cast

סקירה ועקרונות הטיפול

21.09.2003, 19:14

באנשים בריאים, התפקוד התקין של מערכת העצבים מונע היווצרות כיבים בכף הרגל.
בהליכה יחפה, הביומכאניקה המשוכללת של כף הרגל גורמת לכך שמשקל הגוף ייצור לחץ באזורים המיועדים מבחינה מבנם האנטומי ותכונותיהם הביולוגיות לקבלת הלחץ.

לסיבי עצב תחושתיים, כולל סיבים המעבירים תחושת לחץ, כאב ותחושת מצב, תפקיד חשוב בהליכה תקינה. בהליכה בנעל, מתוספים  לחצים  נוספים בין הנעל לבין כף הרגל.

עיוותים בכף הרגל מהווים גורם סיכון עיקרי להתפתחות כיבים נאורופטים. עיוותים אלו נוצרים בשל נאורופטיה מוטורית. לדוגמא, הפגיעה בשרירים האינטרינזים של כף הרגל גורמת למצב הנקרא 'claw toes' שבו המפרק שבין עצם המסרק לבין הגליל המקורב של הבוהן נמצא במצב היפראקסטנציה. דפורמציה זו גורמת לנדידה
של כרית השומן המרפדת באופן נורמלי את ראש המסרק, לכיוון דיסטלי ולפגיעה בריפוד הביולוגי מתחת לראש המסרק. (ראה תמונות1 ו-2 ) .

מצב נוסף הגורם להופעת עיוותים בכף הרגל נקרא "Charcot's  foot".  העיוות השכיח המתפתח הוא צניחה של הקשת המדיאלית, כך שאזור אמצע כף הרגל, שאינו מיועד לשאת משקל, נוגע בקרקע וסופג לחץ.

המיקום השכיח ביותר להיווצרות כיב נאורופטי הוא מתחת לראשי המסרקים, לרוב  הראשון והחמישי. אזורים נוספים הם האספקט המדיאלי של המפרק שבין עצם המסרק לבוהן הראשונה, האספקט הלטרלי שבין עצם המסרק לבוהן החמישית (בדרך כלל כתוצאה משפשוף עם הנעל) ואזור אמצע כף הרגל במקרים שבהם הייתה קריסה של הקשת המדיאלית.
לכיב הנאורופטי מראה אופיני. הוא אינו כואב, יש לו שוליים היפרטרופיים והוא מפריש. לעיתים ניתן לראות רקמת גרנולציה בתחתית הכיב.

הטיפול בכיב נאורופטי בכף הרגל
פצעים עוברים תהליך ריפוי, אלא אם קיימים גורמים המפריעים לריפוי הפצע.
הגורמים העיקרים המפריעים לריפוי פצע בחולי סוכרת הם: לחץ מכאני על אזור הפצע, הפרעה באספקת הדם זיהום המערב עצם בקרבת הכיב.
כיב ברגל עם אספקת דם טובה וללא זיהום בעצם הקרובה לכיב, יעבור ריפוי כשהלחץ המכאני יוסר.
הסרת הלחץ המכאני תסלק את הגורם ליצירת הכיב ותאפשר לתהליך הריפוי הטבעי להתרחש.
הטיפול הוא פשוט לכאורה ואינו דורש אמצעים מתוחכמים -  יש להדריך את המטופל לא לדרוך על אזור הכיב. שימוש בקביים, הליכון או כיסא גלגלים מאפשר ריפוי הכיב, אך טיפול זה נכשל במרבית המקרים.
הסיבה לכישלון היא הענות נמוכה של המטופלים. גם דריכה מועטה על אזור הכיב ("הלכתי רק כמה צעדים לשירותים") פוגעת קשה ברקמת הגרנולציה העדינה ואינה מאפשרת ריפוי.
כאמור, הטיפול הוא הפחתת לחץ מאזור הכיב.
השיטה הנחשבת ל– gold standard להפחתת לחץ מאזור הכיב היא בעזרת  total contact cast. קיימות מספר שיטות נוספות כגון שימוש במדרס או במגף.

רקע היסטורי - שימוש בגבס הליכה  מתחת לברך כטיפול בכיבים נאורופטים של מחלת הצרעת החל בשנות השלושים. בשנות החמישים Brand פיתח את העיקרון של גבס מגע מלא, עם שימוש מינימלי בריפוד. המגע המלא הקטין את התנועה שבין הגבס לבין הגפה ועל ידי כך הקטין את החיכוך והסכנה שביצירת פצעי שפשוף ואפשר העברת משקל  מאזור הכיב לאזורים אחרים בכף הרגל ובשוק.

שימוש בגבס רגיל (Plaster of Paris) חייב החלפה תכופה של הגבס, אחת לשבוע. שימוש בגבס פלסטי מאפשר יצירת מבנה חזק וקל המשמש את המטופל עד גמר הטיפול. נעשה שימוש בשני סוגי גבסים פלסטים, האחד נוקשה המשמש כתמיכה שלדית למבנה והשני רך המרכיב את רוב שטח מגף הגבס. פתיחה של חריץ קדמי בגבס מאפשרת הורדה של הגבס לשם בדיקת הופעת שפשופים אחת לשבוע. לאחר הבדיקה הגבס מולבש מחדש ונסגר בעזרת תחבושת אלסטית דביקה. יצירת חלון באזור הכיב מאפשרת החלפת חבישה וטיפול מקומי בפצע ומשפרת את ההיגינה (ריחות רעים). לפי נסיונינו לא מתפתחת בעיה של בצקת בחלון סיבי אזור הפצע (window edema).

משך הטיפול הוא כשישה שבועות בממוצע עד לסגירה מלאה של הכיב. לפי ניסיונינו ולפי  הספרות, אחוז ההצלחה הוא כ 80% עד 90%.  פצעי שפשוף מופיעים  ב 10% עד 40% מהמקרים  באזורים אחרים כגון: גב כף הרגל, אזור גיד אכילס, הפטישונים והאספקט המדיאלי של המפרק שבין המסרק לבוהן הראשונה.
סיבוכים אחרים כוללים התלקחות של זיהום ברקמה רכה או זיהום בעצם.
חשוב מאוד לזהות הופעה של פצעי שפשוף כמה שיותר מוקדם. במרבית המקרים ניתן לטפל על ידי הוספת ריפוד ותיקון הגבס. לאחר התיקון ניתן להמשיך בטיפול.
מכיוון שהמטופל אינו מרגיש כאב מהשפשוף בשל הנאורופטיה, עלול להתפתח באזור השפשוף פצע עמוק !

כדי למנוע סיבוכים חמורים יש להקפיד על מספר עקרונות בטיפול:
1. בחירת המטופל –  יש לשלול קיום גורמים הפוגעים בריפוי פצע כגון איסכמיה של הגפה וזיהום גרמי באזור הכיב. על המטופל להגיע כל שבוע לביקורת וכן לדווח על כל אי נוחות בגבס, הפרשה מוגברת מאזור הכיב והופעת ריח רע. מטופל שאינו עומד בתנאים הללו אינו מתאים לטיפול.
2. יצירת הגבס על ידי איש מקצוע. טכניקת יצירת הגבס אינה פשוטה ודורשת ניסיון ומיומנות. הגבסן צריך להיות זמין בכל שלבי הטיפול ולבצע תיקונים במידת הצורך.
3. מסגרת הטיפול – יש צורך במעקב שבועי במרפאה שמסורה לענין. אם מטופל לא מגיע לביקורת יש ליצור עימו קשר ולזמנו.
לאחר סגירת הכיב יש לבחור בצורת המשך הטיפול על מנת למנוע חזרה של הכיב. מכיוון שהגורמים שהביאו ליצירת הכיב הראשוני, קיימים גם לאחר סגירת הכיב, באחוז גבוה של המקרים תהיה חזרה של הכיב אם לא יבוצע טיפול המשכי.הטיפול ההמשכי מתבצע בעזרת מדרס הבנוי לשחרור לחץ מאזור הכיב (תמונה) ובמקרים של עיוות משמעותי בכף הרגל יש לבנות נעל אורטופדית מתאימה.

לסיכום
הטיפול בגבס מגע מלא הוא יעיל גם במקרים של כיבים כרוניים שלא החלימו כשנעשה ניסיון טיפולי בשיטות אחרות. אך, ליעילות הטיפול יש מחיר בסיבוכים אפשריים. ניתן להקטין את כמות וחומרת הסיבוכים כשהטיפול מתבצע במסגרת מתאימה.

דוגמא לריפוי כיב סוכרתי
גבר כבן 58, סוכרתי עם כיב נאורופטי מתחת לראש המסרק השלישי מזה שנה וחצי. טיפולים בפצע שכללו הטריות וחומרי חבישה שונים נכשלו.


נושאים קשורים:  שיקום אורתופדי,  מחקרים
תגובות