• יו״ר: ד"ר צבי פישל
  • יו"ר יוצא: פרופ' חיים בלמקר
  • יו"ר נבחר: פרופ' יובל מלמד
  • מזכירה: ד"ר מרינה קופצ'יק
  • גזברית: ד"ר לירון בודינגר
  • עורך IJP: פרופ' ישראל שטראוס
  • עורך האתר: ד"ר גלעד אגר
דעות

רשמים מביקור באגף הפסיכיאטרי בבית החולים Johns Hopkins

ייתכן שמצבם של המטופלים בבית החולים הטוב בארה"ב טוב יותר ממצבם של מטופלים בישראל, אך הדרת החשיבה והטיפול הדינמי ממסגרת הטיפול בבית החולים מצטיירת כגדיעה של אחת הזרועות המרכזיות של המטפל

בסוף היום הראשון שלי בבית החולים Johns Hopkins ניגש אלי הפרופסור וביקש שאגיע בעניבה למחלקה. החוורתי (מאז החתונה לא ענדתי עניבה), ואחרי פאוזה קצרה הוא הוסיף וביקש שאת הג'ינס האהובים עלי אחליף במכנסיים מחויטים. פסיכיאטר בבית-חולים, לפחות בחוף המזרחי של ארצות הברית, נראה כמו איש מקצוע שערוך בכל רגע להעניק שירות ללקוח, בדומה לסוחר מכוניות או שוטר. הוא מנומס באופן מעורר קנאה, נטול ציניות, חד, חכם, ממוקד, ממושמע, אדיב, יעיל, וטעון בכבוד עמוק ללקוח. מעין מכונת רפואה, שלפרקים נדמה שהתגובות הרגשיות שלה הן מלאכותיות ומכניות, גם אם מסתתר מאחוריהן אתוס נוצרי שנשען על אהבה, שאיפה לאמת וחמלה. החיים האישיים של אנשי הצוות נשארים אישיים (בניגוד למקובל בארץ), אין שיחות על פוליטיקה או ביטחון האומה, אין ישיבות צוות כמעט, ורגעים של הומור, שלא לומר הומור עצמי, הם מצרך נדיר.

הפסיכיאטר הממוצע מתייחס למטופל במחלקה לא כאל מי שסובל מתסמינים נפשיים, קיומיים, אלא כאל מי שסובל מתסמינים אורגניים/נוירולוגיים, בדומה לאלה הנלווים לפרקינסון, אלצהיימר, סוכרת, יתר לחץ דם או זאבת. הביולוגיה ניצחה, הרפואה מבוססת הראיות שלטת בכיפה, ונגזר מכך שכל פעולה רפואית מתבססת ומקושרת מיידית למראה-מקום בספרות המקצועית. בהתאמה לכך, ארסנל הטיפולים המקובל באגף הפסיכיאטרי כולל ביקורי רופאים, אנמנזה יסודית ביותר, תרופות, תמיכה והתערבות פסיכו-סוציאלית, טיפול בנזעי חשמל, פה ושם אלמנטים התנהגותיים וקוגניטיביים, והרבה סבלנות ואמפטיה גמלונית משהו.

מעל לכל מערך הטיפולים הזה מרחף פחד מתביעות, ולא פחות מכך צלן המאיים של חברות הביטוח, שצריך לשכנע אותן השכם והערב שאי-אפשר עדיין לשחרר את מר X מהמחלקה, ש-Y זקוק לתרופה, או ש-Z ישלם את החוב שלו עם שחרורו. המטופלים בארץ בני מזל שנחסכה מהם החוויה המתסכלת הזאת – לבקש שוב ושוב מימון לטיפול שמגיע להם מבלי לדעת עם ייענו בחיוב או בשלילה.

למעשה, האישיות של הפסיכיאטר מתקיימת בפיצול בין העיסוק האינטנסיבי במחקר בסיסי/קליני ברמות הגבוהות ביותר ובהיבטים הפנמנולוגיים, הגופניים, הביולוגיים והכלכליים של הפסיכופתולוגיה, לבין עולם החשיבה הדינמי על שכבות העומק של המטופל והסיבות המודעות והלא-מודעות לאופן שבו הוא מתנהל. נוירוזה או הגנה הן מלים שלא נשמעות, והחשיבה הדינמית מוטלת בפינת החדר, כגוויה של אדם שהוצא להורג לפני שנים רבות ושהריח שלה עולה בנחיריים ברגעים ייחודיים של בלבול, תוקפנות (אצל המטופל או המטפל) או חוסר הבנה מוקצן של המטופל ושל צרכיו.

אחד ההיבטים של התופעות שאני מתאר הוא שהפסיכיאטר משוכנע שקיים פער מהותי בינו לבין המטופל, שהרי המוח שלו תקין בסך הכול והמוח של המטופל פגום בסך הכול, וזאת למרות שהחשיבה המפריכה את ההנחה הזאת מגיעה מבית מדרשו של סירלס ותלמידיו בארצות הברית. קשה קצת להסביר, אבל לפעמים הרגשתי כאילו מתייחסים למטופל כמו אל חיה פצועה. מרחמים עליו, מחזיקים לו את היד, אבל באותה שעה נמצאים בחדר ובוהים בו 5 סטודנטים לרפואה, 4 סטודנטים לסיעוד, 2 סייעניות רופאים, מתמחה לרפואה, רופא בכיר ואורח מישראל, ובחוץ ממתין עוזר מחקר שרוצה לגייס אותו כנבדק למחקר קליני על תרופה חדשה. ברגעים האלה, שהם יום-יומיים, המטופל הופך למוצג ואנשי הצוות לצופים, ולרגע אפשר לדמיין כרוז מכריז על המטופל כגיבור של רגע שבו המחלה שממנה הוא סובל נצרבת בגוף ובתודעה שלו ביתר שאת.

היבט נוסף קשור באינטראקציה עצמה ובהעדר חשיבה תלת-ממדית. בחדר מרווח יושבים כמה מתמחים, אחיות, ופסיכיאטר בכיר. מטופל נכנס לחדר ותוקף מילולית את הצוות. הוא מתלונן על היחס, על הטיפול, על הטמפרטורה... זה נמשך בין 20 ל-30 דקות. הפסיכיאטר הבכיר מהנהן ומקשיב בסבלנות, עד שלמטופל נמאס לשמוע את עצמו והוא יוצא מהחדר. אפשר לתאר את ההקשבה הפסיבית הזאת כהכלה או אמפתיה, אבל בפועל מה שבולט זה העדר התגובה, העדר דיון על מצבו של המטופל, והחוויה בחדר התנקזה לאיזה ריק, העדר מוחלט של מכל וגבול, שממנו המטופל נמלט כנראה.

מטופלת אחרת, הסובלת מדיכאון קשה, נכנסה לחדר ודיברה באופן חזרתי על הקשיים שלה מחד גיסא, ועל הרצון שלה לשתף פעולה עם הטיפול מאידך גיסא. שוב 30-20 דקות ושוב העדר תגובה ברורה, אך הפעם הפסיכיאטר הבכיר ליווה אותה החוצה תוך כדי שהיא ממשיכה לדבר. בשעה לאחר מכן היא התפרצה לחדר 3 פעמים בבקשה לדבר עם אחד הרופאים, כי "יש לי הרבה מה להגיד עוד... וצריכה מישהו שיקשיב לי...". הצורך העמוק, יהיה אשר יהיה, לא נענה בשיחה, והתוצאה היא Viscosity (דביקות) של המטופל. בקיצור, יש מסגרת הדוקה במחלקה, אך היא לא מנוצלת לעבודה עם המטופל על ממד העומק של הקשיים הפנימיים והבין-אישיים שלו, כפי שהם מתבטאים בהעברה, העברה נגדית, או השלכה הזדהותית.

נקודה בעייתית נוספת, בולטת מאוד, היא העדר מערך שיקום (דוגמת סל שיקום במקומותינו) ברור ורציף לחולה קשה שמשתחרר מהמחלקה. חלק מהמטופלים חוזרים הביתה, חלק לרחוב, חלק למוסדות פרטיים או למרפאות החוץ, אבל מה עם תעסוקה? מגורים? חברה? השתלבות בקהילה? מסגרת טיפול אינטנסיבית שאינה מיועדת לעשירים בלבד... במושגים דינמיים המחשבה שמטופל יכול לעבור ממסגרת הדוקה להעדר מסגרת מוחלט היא חסרת שחר. כאילו שתינוק יכול להיות מטופל לשבועיים, מוזנח לשבועיים, וחוזר חלילה.

אין לי מושג אם מצבם של המטופלים בבית-החולים המדורג 1 בארה" טוב יותר מזה של מטופלים בבתי-חולים פסיכיאטריים בישראל. מה שבטוח זה שהדרת החשיבה והטיפול הדינמי ממסגרת הטיפול בבית החולים מצטיירת כגדיעה של אחת הזרועות המרכזיות של המטפל. כל פסיכיאטר, באשר יהיה, יכול להיעזר רבות בחשיבה הדינמית בהתנהלות הקלינית שלו במחלקה, וודאי שהמערכת שלנו יכולה גם להרוויח מהטמעה עמוקה יותר של ערכים כמו יסודיות, רצינות, נימוס, חשיבה מדעית (צמודה לראיות), ומחקר נרחב שעומדים בבסיס האתוס והעבודה היום-יומית של הפסיכיאטר האמריקאי.

המאמר הופיע במקור כבלוג באתר "פסיכולוגיה עברית" 

נושאים קשורים:  דעות
תגובות
 
יואב גרונוביץ
23.01.2013, 20:31

מאמר מצוין שמשקף היטב את התרבות האמריקאית גם בתחום הרפואה שככ שונה מהתרבות הישראלית. אני מסכים שיש לנו מה ללמוד מהם בעיקר במשמעת ובסדר.. מצד שני קצת היעדר פורמליות, יצירתיות וחברותיות לא היו מזיקים להם.. מעניין לראות עד כמה בתחום הפסיכיאטריה זה בולט ומשליך על היכולת לטפל..

ליאור
24.01.2013, 09:20

לצערי רוב מה שתיארת נכון גם לגבי המחלקה הפסיכיאטרית בהדסה - החשיבה הביולוגית השלטת, חוסר הכבוד שבביקור גדול בו משתתפים 25 אנשי צוות מכל הגילאים והסוגים, והמחשבה הכמוסה שהחולה בעל "מוח דפוק" בעוד כולנו החכמים בעלי "מוח מתפקד" (אם לא מבריק, תלוי מי כמובן...)

אריות
26.01.2013, 00:10

אינני פסיכיאטר , ולא טופלתי על ידי פסיכיאטר , ואיני נוטל תרופות פסיכיאטריות.

ועדיין - סיפורך מרתק ואבחנותיך חדות.

מה היא הגישה הדינמית הזו , שמוטלת שם באמריקה בפינת החדר ותוססת כמו בשר מת ?

ד"ר אולי
02.02.2013, 20:24

ראשית, אני מברך אותך על המאמר המעניין ועל הכתיבה היפה שלך!

צריך לחשוב אבל שיש אפשרות, ולו תיאורטית, שההתרשמות שלך
היא מקרית, מדגם אחד מתוך 100, ולא משקפת את כל מה שקורה בארה"ב.
אודה שמעולם לא ביקרתי בבית חולים אמריקאי.
גם לא בבית חולים אירופאי.

אבל במפגשים עם קולגות מארצות הברית התרשמתי שיש להם הבנה עמוקה בפסיכופתולוגיה, ובהיבטים דינאמיים או של CBT
ואיני חושב שהמציאות שם היא כל כך קשה.
הכתבה שלך די שמכנעת, אבל איני רוצה שנחשוב שאנו הכי טובים...
זה גם לא נכון.

אמי שופמן
09.02.2013, 07:41

בניגוד לקולגה הנכבד כאשר אני הייתי בהשתלמות באוניברסיטת פנסילבניה ו-אמנם לפני הרבה שנים בבית החולים הוטרן המסונף לאוניברסיטה במחלקה הפסיכיאטרית ותחלואה כפולה חוויתי
חויה שונה:יחס יוצא מן הכלל של הרופאים למטופלים עם הרבה כבוד-הצעירים והן המבוגרים

ואודה לאמת שקנאתי בהם שבארץ המצב שונה לחלוטין.גם אנשי הסיעוד היו מאד הומניים עם המון אמפטיה לחולים.אין ספק שזה נובע גם מחינוך בבתי ספר לרפואה וסיעוד בארה"ב.

יכל להיות שהגישה הזאת גם נובעת מהאיום המתמיד מפני תביעות בארה"ב