• יו״ר: ד"ר צבי פישל
  • יו"ר יוצא: פרופ' חיים בלמקר
  • יו"ר נבחר: פרופ' יובל מלמד
  • מזכירה: ד"ר מרינה קופצ'יק
  • גזברית: ד"ר לירון בודינגר
  • עורך IJP: פרופ' ישראל שטראוס
  • עורך האתר: ד"ר גלעד אגר
דעות

טיפול בחרדה חברתית: פסיכודינמי או קוגניטיבי?

מחקר גרמני השווה לראשונה את יעילות הטיפול הפסיכודינמי מול טיפול קוגנטיבי-התנהגותי, ומצא כי הוא מביא להחלמה פחותה

מאמרו של .Leichsenring et al, שהופיע באחרונה ב-American Journal of Psychiatry, משווה בין טיפול פסיכודינמי לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) בחרדה חברתית.

המאמר מתבסס על עבודת מחקר מקיפה של ה-Social Phobia Psychotherapy Network, הכוללת מספר עבודות מחקריות שמטרתן לבדוק צדדים מגוונים של חרדה חברתית: גנטיקה, מדדים מוחיים, פסיכותרפיה וכלכלת בריאות.

עד כה, מרבית העבודות המחקריות שפורסמו בתחום הטיפול בחרדה חברתית חקרו את ה-CBT. העבודה הנוכחית הינה העבודה המקיפה הראשונה שבודקת גם את יעילות טיפול פסיכודינמי להפרעת חרדה זו.

"תוצאות המחקר: שיעורי הרמיסיה היו: בקבוצת ה-CBT, בקבוצת הטיפול הפסיכודינמי ובקבוצת ההמתנה - 36%, 26% ו-9%, בהתאמה"

המחקר הנוכחי הינו ניסוי מבוקר רב-מרכזי עם הקצאה אקראית. מטרת המחקר הייתה להשוות שתי פסיכותרפיות: פסיכודינמית ו-CBT, לאנשים הלוקים בחרדה חברתית.

במחקר השתתפו 495 נבדקים עם חרדה חברתית, שטופלו בין השנים 2007-2009 בחמישה מרכזים בגרמניה (באוניברסיטאות Bochum, Dresden, Goettingen, Jena, Meinz). הנבדקים חולקו אקראית לשלוש קבוצות : טיפול ב-CBT (על פי פרוטוקול, 209 נבדקים), טיפול פסיכודינמי (על פי פרוטוקול, 207 נבדקים) וקבוצת המתנה לטיפול (79 נבדקים), ששימשה כקבוצת ביקורת. העבודה לא כללה מטופלים בטיפולים תרופתיים או בקומבינציה. בכל אחד מחמשת המרכזים בוצעו טיפולים פסיכודינמיים במרפאה אחת ובאחרת CBT. סה"כ טיפלו 53 מטפלים בטיפול פסיכודינמי ו-55 מטפלים ב-CBT.

מעניין לציין שמטפלי ה-CBT היו צעירים יותר (גיל ממוצע 31.1 שנים, ס.ת 4.98) מהמטפלים הפסיכודינמיים (גיל ממוצע 39.4, ס.ת 8.06). ממוצע שנות ניסיון של מטפלי ה-CBT היה 1.7 שנים (ס.ת. 0.9) ושל המטפלים הפסיכודינמיים 8 שנים (ס.ת. 9.0). בשני סוגי הטיפול התקיימו 25 מפגשים פרטניים. הערכות נערכו בתחילת הטיפול, בשתי נקודות זמן נוספות בטיפול ובסיומו. מדדי הבדיקה היו: שיעורי רמיסיה ושיעורי תגובה על פי סולם לייבוביץ (LSAS), שהינו סולם להערכת חרדה חברתית. רמיסיה הוגדרה כציון של 30> ב-LSAS ותגובתיות כירידה של לפחות 31% ב-LSAS. ההערכות נעשו על ידי מעריכים שהיו עיוורים לסוג הטיפול שעבר הנבדק.

תוצאות המחקר: שיעורי הרמיסיה היו: בקבוצת ה-CBT, בקבוצת הטיפול הפסיכודינמי ובקבוצת ההמתנה - 36%, 26% ו-9%, בהתאמה. שיעורי התגובה היו: 60%, 52% ו- 15% בהתאמה. CBT וטיפול פסיכודינמי הראו שיפור משמעותי מול קבוצת הביקורת, הן במדד הרמיסיה והן במדד התגובה. CBT הראה שיפור משמעותי מול הטיפול הפסיכודינמי במדד הרמיסיה, אך לא במדד התגובה. ההבדלים בין CBT לטיפולים הפסיכודינמיים היו יחסית קטנים, במונחי הבדלים בין קבוצתיים.

מדדים נוספים הצביעו על שיפור משמעותי של ה-CBT בהתייחס למדדי חרדה חברתית ובעיות בין-אישיות, אך לא לגבי מדד הדיכאון. תגובתיות של 60% ל- CBT נמצאה משתווה לעבודה עדכנית של Clark & Wells מ-2011, שמצאה תגובתיות של 65.8%.

מסקנות המחקר: גם CBT וגם טיפול פסיכודינמי הצביעו על יעילות בטיפול בחרדה חברתית, אולם נמצאו הבדלים משמעותיים לטובת ה-CBT. התגובה ל-CBT במחקר זה השתוותה לתוצאות טיפול פרטניים לחרדה חברתית שהתפרסמו בשנים האחרונות. התגובה לטיפול הפסיכודינמי השתוותה ליעילות טיפולים תרופתיים ו-CBT קבוצתי שמיועד לחרדה חברתית.

"אחת הביקורות למחקר נוגעת לאופי הטיפול הפסיכודינמי: פרוטוקול מיוחד פותח לצורך מחקר זה ונעשה בו שימוש לראשונה"

העבודה מצטיינת במערך מחקרי ומתודולוגי מעולה. כל מטפלי המחקר הוכשרו באופן מקצועי ומיומן לטיפול בחרדה חברתית על פי ספר ההדרכה שיועד למחקר ובהתאם לשיטת הטיפול. בנוסף, כל המטפלים עברו הדרכות מסודרות וקפדניות, כשכל הטיפולים וההערכות צולמו והועברו להערכת שופטים. נבדקה באופן שיטתי גם מידת ההצמדות של המטפל לשיטת הטיפול שביצע. העובדה שהמחקר כלל מספר מרכזים עם הרבה מטפלים ולא נמצאו הבדלים בין המרכזים מבחינת תוצאות הטיפול, גם היא מעידה על המתודולוגיה הטובה שמאפיינת מחקר חשוב זה. חוזק נוסף הינו עצם הבדיקה היסודית והראשונה של טיפול פסיכודינמי לחרדה חברתית באופן מקיף.
אחת הביקורות שמופנות למחקר זה קשורות לזרוע של הטיפול הפסיכודינמי. ראשית, יש לציין שמדובר בטיפול מותחם בזמן שהתנהל על פי פרוטוקול בשונה מהטיפולים הפסיכודינמיים היותר מוכרים. הפרוטוקול של הטיפול הפסיכודינמי פותח לצורך מחקר זה ונעשה בו שימוש לראשונה. הוא נבנה לצורך טיפול בחרדה חברתית ונכללו בו מרכיבי CBT. למשל, הטיפול עודד לחשיפות, אך לא נעשתה חשיפה בפועל עם המטופלים.

לפיכך, השאלה האם ניתן להכליל מטיפול זה לכל טיפול פסיכודינמי או שמדובר בטיפול פסיכודינמי, ששזורים בו מרכיבים רבים של CBT, ויש ללמדו מכיוון שהוא מכוון באופן ישיר לטיפול בחרדה חברתית.

לסיום, חשוב לזכור שמטופלים רבים (כ-48%) לא הגיבו מספיק לאף אחד מהטיפולים. קבוצת המחקר מתכננת כיום לאפיין מטופלים לא מגיבים אלה. בנוסף, מתכננת הקבוצה לחקור את הגורמים שמתווכים את השיפור ולמצוא מהו המכניזם של השינוי בטיפול.

מאמר זה מהווה צעד חשוב נוסף בחקר טיפולים פסיכולוגיים בחרדה חברתית ומוביל למחקר מתקדם שללא ספק ישפר את הטיפולים בהפרעת חרדה נפוצה זו.

נושאים קשורים:  דעות,  טיפול קוגניטיבי-התנהגותי,  חרדה חברתית,  טיפול פסיכודינמי
תגובות