חדשות

התמכרויות - הבן האובד של הפסיכיאטריה

ראיון עם הפסיכיאטר ד"ר שאולי לב-רן, בו הוא מספר על ניסיונו, מחקריו ומדוע טיפול בהתמכרויות הוא אחד התחומים האופטימיים ביותר בפסיכיאטריה

לפני שנתחיל, ספר בבקשה מעט על עצמך ועל הרקע האישי והרקע המקצועי שלך.

ד"ר שאולי לב-רן

ד"ר שאולי לב-רן

אני נשוי ואב לשלושה ילדים. פגשתי את אשתי ביום הראשון שלנו בבית הספר לרפואה, כך שצמחנו יחד לתוך התחום מעורר ההשראה והמאתגר הזה. שנינו גם ילדים לרופאים, כך שהרפואה מוכרת היטב לשנינו מבית.

אבי היה רופא וחוקר בתחום האנדוקרינולוגיה ואמי פסיכולוגית קלינית, כך שהגעתי מבית שבו בריאות ובריאות הנפש היו שיחת היום, תוך תחושה שהמקצוע מעניק אתגר, עניין וסיפוק אינסופיים. אני מקווה שאשתי ואני מצליחים להעניק תרומות דומות לילדנו.

אנו מתגוררים בכרכור, יחסית רחוק מאור הזרקורים של המרכז, כחלק מהניסיון לשלב בין העולם המקצועי לבין נטיות-לב אחרות. לצד הפן הקרייריסטי הבולט בחיי, אני חובב מושבע של שכיבה על ערסל עם ספר טוב ביד. בעברי טיילתי רבות בעולם, בעיקר במדינות מתפתחות ושהיתי תקופות ארוכות בהודו, נהנה מלעשות ג'אגלינג על חוף היום בגואה ולנגן בגיטרה למרגלות ההימליה. עסקתי רבות בטיולי הרים, ובמשך מספר שנים עסקתי בטיפוס צוקים ובספורט אתגרי.

למדתי רפואה באוניברסיטת תל אביב, הפסקתי את לימודיי למשך שנה אז נסעתי לדרום אמריקה ללמוד טיפוס מפלי קרח. הרומן הסתיים בפציעה ומאז לא שבתי לטפס, אך השילוב של אתגר המשלב צורך בביטחון עצמי, דיוק, עדינות והתמודדות עם חרדה מלווים אותי עד היום גם בעבודתי הטיפולית ובכלל.

עם סיום למודי הרפואה לקחתי הפסקה נוספת של שנה על מנת ללמוד היסטוריה ופילוסופיה של המדעים במכון כהן שבאוניברסיטת תל אביב. תכננתי להמשיך שם בתכנית הדוקטורט בנושא קשרים פוליטיים ומדעיים שהשפיעו על המחקר בסמים הלוצינוגניים בשנות ה-'60 וה-'70, אך נאלצתי לבחור בין תחילת התמחות בפסיכיאטריה לבין דחיית ההתמחות למשך מספר שנים לטובת עבודת הדוקטורט ובחרתי באפשרות הראשונה. אני מאד שמח על כך.

היכן אתה עובד היום ועל איזה פרויקטים?

אני מנהל כיום את המרפאה לרפואת התמכרויות במערך הפסיכיאטרי בבי"ח שיבא.

הפרויקט הגדול ביותר שאני עובד עליו הוא קידום תחום ההתמכרויות במערכת הרפואית בישראל. אמנם לא מדובר בפרויקט בודד, אך זהו פרויקט הגג שתחתיו מתקיימות כל שאר פעילויותיי ושלבי נתון לו.

במשך שנים תחום ההתמכרויות הודר מהמערכת הבריאות בישראל, וודאי מזו האקדמית המרכזית. הדבר נכון ברפואה הכללית וכך גם בפסיכיאטריה. אני עובד קשה כדי שלימודי התמכרות ימצאו את מקומם כחלק מחומר הליבה בבית הספר לרפואה ובחלק מההתמחויות, ושיהיה לכך מקום לצד כל תת-התמחות אחרת. מזה מספר שנים אני שותף לחיבור בחינת שלב א' בפסיכיאטריה ועם שובי מחו"ל הצטרפתי כמחבר שאלות וכבוחן שלב ב', וגם דברים אלו כחלק מאותה מטרה כללית.

ד"ר שאולי לב-רן. טיול (צילום: פרטי)

ד"ר שאולי לב-רן. טיול (צילום: פרטי)

במובן המערכתי, לא בכדי המרפאה שהקמתי נקראת "המרפאה לרפואת התמכרויות" שכשמה כן היא, מתמחה בענף הרפואי והפסיכיאטרי שנקרא התמכרויות. אני מאמין שמדובר באחד התחומים החשובים ברפואה בכלל ושהתמקצעות בתחום תאפשר לנהל עם שאר ענפי הרפואה שיח מקצועי כמו זה הקיים כאשר מתייעצים עם ראומטולוג, קרדיולוג, או כל בעל תת-התמחות אחרת. הדבר דורש חינוך רב מאד, הן של הרופאים והן של המערכת הרפואית, ואני רואה בכך שליחות של ממש.

מבחינה מחקרית בחמש השנים האחרונות אני עובד בעיקר על מחקרים העוסקים בהשפעות פסיכיאטריות של קנביס. קנביס הוא חומר מרתק, והעניין הציבורי בו ברור. אני מתנגד לדיון דוגמטי הרואה בקנביס דבר "רע" או "טוב" ומאמין שצריך לשכלל את הדיון ולהכיר ביתרונות החומר למול חסרונותיו, כמו גם בתפקידה של החברה ומידת הזכות שלה לשלוט על בחירות הפרט. לעתים מצפים ממני כמי שעוסק בהתמכרויות לצאת חוצץ כנגד שימוש בקנביס באוכלוסייה הכללית. אני ליברל מטבעי בתחומים חברתיים רבים, ועל כן הרצאותיי לעתים מפתיעות ואף מאכזבות אנשים שציפו להפחדה בתחום. אני מאמין במדע וברפואה, ועסוק יותר באיסוף ידע מדעי שיקדם את דיון, כך שאני רואה במחקר שלי בתחום הקנביס פרויקט שמטרתו לספק ידע מבוסס-ראיות שיהווה חלק מתמונה רחבה בהרבה אשר תאפשר קבלת החלטות סבירה שלנו כחברה ובאופן מיידי יותר תסייע בהבנה קלינית של מטופלינו ובטיפול המיטבי בהם.

מבחינה קלינית אני מנהל את המרפאה וזכיתי לצוות שגם בחלומותיי הטובים ביותר לא יכולתי לקוות לו. הצוות כולל פסיכולוגים ועובדים סוציאליים העומדים בתנאים הלא פשוטים של מערכת רפואית אקדמית ויחד בנינו מרפאה קלינית שגאה לעבוד בפרדיגמה של מזעור נזקים (harm reduction) ומקבלת לטפול אנשים הסובלים מהתמכרות בשלבים שונים של הפרעתם, כולל שלב השימוש האקוטי, ללא תנאים מוקדמים. זו אידיאולוגיה טיפולית מובילה בעולם ואם מסתכלים על שאר ענפי הרפואה, הרי שכך נוהגים בכל תחום ותחום ברפואה כיום. אנו עובדים בשילוב גישות מוטיבציונית, קוגניטיביות-התנהגותיות ודינמיות, בהתאם למטופל ולשלב בו הוא נמצא. כך שוודאי שהמרפאה היא פרויקט חשוב מאד בחיי.

מעבר לכך אני אוהב מאד ללמד ולהרצות, ומרצה בפורומים רבים ושונים בארץ על תכנים שונים הקשורים בהתמכרויות ותקשורת יעילה עם מטופלים. אני מזדהה עם תפיסה מובילה בעולם הרפואה כיום הרואה באחד מתפקידיו של המומחה היותו כלי להעברת מידע לאוכלוסייה רחבה של אנשי מקצוע. כך אני מרצה בפני פסיכיאטרים ועובדים פארא-רפואיים בתחום בריאות הנפש, כמו גם בפני רופאי משפחה, אנשי חינוך ומנהלי מערך הבריאות ובריאות הנפש.

בנוסף לאלו אני עורך בימים אלו, או נכון יותר בלילות אלו, שני ספרים בעברית בגישה המוטיבציונית (Motivational Interviewing). כולי תקוה שריבוי החומר הזמין בעברית ינגיש את עיקרי הגישה החשובה הזו לקהילת המטפלים בישראל.

אני לא יכול שלא להזכיר את שלושת הפרויקטים החשובים ביותר של חיי באותה נשימה – את איתמר בן ה-9 ,יעל בת ה-5 ועמרי בן השנתיים. ללא ספק הפרויקטים המאתגרים ביותר שנתקלתי בהם עד היום ואני משתדל מאד לא לשכוח לרגע את מקומם המוביל בסדרי העדיפויות של חיי.

ספר לנו על הקריירה שלך.

התמחיתי בפסיכיאטרי במרכז לבריאות הנפש שלוותה. ההתמחות שם הייתה יוצאת מן הכלל וזכיתי ללמוד ממיטב המורים. במהלך ההתמחות סיימתי את התכנית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית בפקולטה לרפואה שבאוניברסיטת תל אביב. כבר מאמצע ההתמחות התחלתי להתעניין בתחום ההתמכרויות והתחלואה הכפולה ופניתי ללמוד את הגישה המוטיבציונית, גישה מבוססת-ראיות מובילה בעולם לשינוי התנהגותי. לא אוכל להפריז בתרומתה של הגישה המוטיבציונית לחיי המקצועיים ולסיפוק שלי מהמקצוע, ומאז התמחיתי בהדרכת הגישה ואני כיום חלק מאיגוד המדריכים הבינלאומיים בגישה המוטיבציונית.

בשנה האחרונה להתמחותי התבקשתי על ידי פרופ' שמואל פניג לשמש סגנו הזמני בניהול המערך האמבולטורי בשלוותה וזכיתי כבר בשלב מוקדם של הקריירה להתנסות חשובה זו. כך שכבר משלב מוקדם ניהול במערכת הבריאות היה חלק חשוב מחיי המקצועיים ומההנאה שאני מפיק מהם. בהמשך פיתחתי בשלוותה מרפאה לתחלואה כפולה, וריכזתי שם את הטיפול במטופלים הסובלים מהפרעות פסיכיאטריות לצד הפרעות שימוש בחומרים.

ככל שהתפתחתי בתחום ההתמכרויות הבנתי שיש צורך לנסוע להכשרה פורמלית בחו"ל. למרות שגדלתי בארצות הברית והיה לי טבעי לשוב לשם, בחרתי לנסוע למרכז לבריאות הנפש והתמכרויות באוניברסיטת טורונטו שבקנדה בשל אופיו של המקום וההזדמנויות שהוא הציע, הן בשדה הקליני והן מבחינה מחקרית. ביצעתי במשך שנתייים התמחות קלינית ומחקרית בפסיכיאטריה של התמכרויות שם, ואין ספק כי ערכה של השתלמות-עמיתים זו לא תסולא בפז. תחילה, המרחק מישראל אפשר לי להתפתח מבחינה מחקרית בניחותא ולהקדיש את הזמן הראוי לקריאה, ביצוע מחקרים, וכתיבה באופן שהתקשיתי לעשות במהלך החיים הסדירים בישראל כאיש משפחה. מבחינה קלינית, מדובר באחד המרכזים הגדולים ביותר בצפון אמריקה לבריאות נפש והתמכרויות, והאפשרות לעבור בין תחנות קליניות של גמילה אקוטית מחומרים, מרפאות ייעודיות העוסקות בהתמכרות לחומרים ספציפיים (כמו ניקוטין, אלכוהול, אופיאוידים, ועוד) ולהתנהגויות התמכרותיות (כמו הימורים), כמו גם טיפול בו-זמנית בהפרעות פסיכיאטריות והתמכרויות אלו העניקה חשיפה קלינית אדירה. כך גם מבחינה ניהולית ומערכתית, היכרות מעמיקה יותר עם מערכות הטיפול השונות ובכללן טיפול באשפוז, אשפוז יום, קבוצות, וטיפולים פרטניים אפשרה להיחשף למאות מטופלים תוך מספר שנים, ולצבור ידע רב מאד.

חזרתי לארץ עם חזון של הקמת מערך טיפולי-מחקרי בהתמכרויות וקידום התחום בישראל, ומאז אני משקיע ימים כלילות בקידום החזון הזה.

תספר לנו בבקשה על הגישה המוטיבציונית.

הגישה המוטיבציונית מהווה בסיס לתקשורת שלי עם מטופלים ככלל. עיקרה גישה הומניסטית, לא שיפוטית, המאפשרת למטופל לבטא בעצמו את הסיבות בגינם הוא מעוניין בשינוי.

הדוגמאות הבולטת ביותר הן אולי בקבלה ראשונה למרפאה, הן הציבורית והן הפרטית – לעתים קרובות מטופלים מובאים על ידי בני משפחה שעימתו אותם עם מצבם ודחקו בהם לבצע שינוי. כבר למן כניסת המטופל לחדר ניכר לעתים שאינו מעוניין להיות שם והגיע כדי לרצות את בני המשפחה.

החלפת מערכת מושגים של "דוחפים אותך לשינוי" במערכת מושגים של "דואגים לך", ההכרה בכך שההתנהגות הנוכחית של האדם גם משמשת לו במלחמת ההישרדות שלו בעולם ובהגדרה אינה רק שלילית, ובעיקר ההכרה הכנה, כמו גם הפורמלית, באוטונומיה של הפרט, בהתאם לגבולות החוק ("רק אתה תחליט בפועל מה תעשה") מאפשרות שיח שמפתיע לא אחת את המטופלים ומסייע להם לשוב לפגישה נוספת. לעתים קרובות הצלחתה של פגישה ראשונה היא בעצם קיומה של פגישה שניה עם המטפל.

ההכרה העמוקה, ולא רק מן השפה ולחוץ, שהמפגש עם המטופל הוא בגדר "מפגש מומחים" בין המומחה בבריאות הנפש והמומחה באדם עצמו ,מסייעת רבות לקיום שיח כזה. ההישענות על עקרונות טכניים של הגישה המוטיבציונית מסייעת לתרגם את הרוח הזו לפרקטיקה טיפולית.

אחד התחומים שמעסיקים אותי רבות במתווה הקליני כיום הוא תחושת המסוגלות העצמית של האדם, ויחסי הגומלין בין תחושת המסוגלות והמוטיבציה לשינוי. אף אחד מאתנו אינו אוהב להרגיש כישלון, ולעתים קרובות לא ננסה אפילו לבצע שינוי או מעשה שאנו חוששים להיכשל בו. מכאן שלעתים קרובות דווקא מוטיבציה לשינוי אינה הבעיה, אלא תחושת מסוגלות ירודה, המבוססת על כישלונות מרובים בעבר. אם נסייע למטופל להכיר במסוגלות העצמית, תוך הישענות על החיובי ולא על השלילי בחייו עד כה, כמו גם על תקופות טובות יותר גם אם אלו קצרות מאד, ובחירת יעדים התנהגותיים מדודים וצנועים שיאפשרו לאדם לחוות הצלחה מהי – בכך נוכל בתמורה לסייע בהגברת המוטיבציה הפנימית לשינוי.

האתגר הטיפולי המורכב ביותר שאני חווה כיום הוא האינטגרציה בין מודלים של "דפיציט/קונפליקט" כפי שהפסיכואנליזה מבטאת, לפחות באופן חלקי ואולי אף פשטני, לבין מודלים של פסיכולוגיה חיובית הנשענים על כוחות המטופל, כמו המודל של מרטין סליגמן. שילוב המודלים, ובייחוד המעבר בין עקרונות הטיפול השונים בטיפול באותו אדם, הם אתגרים יומיומיים בשדה הטיפולי.

איזה דמות מקצועית או אקדמית השפיעה עלייך רבות ועל בחירותייך המקצועיות?

ראשית, אין ספק שהוריי הן דמויות מקצועיות שהשפיעו עליי. אבי היה רופא שעסק רבות במחקר ואמי פסיכולוגית קלינית, כך שההתאהבות שלי בתחום הפסיכיאטריה כנראה אינה מקרית לגמרי. עד היום אמי ממשיכה להוות דמות משפיעה מבחינה מקצועית – אנו חולקים קליניקה ודנים במקרים קליניים בסוף היום והזמינות של אשת מקצוע מחוננת לסיעור מוחות קליני היא אכן זכות גדולה שאין לי אלא לברך עליה.

במהלך דרכי המקצועית זכיתי לעבוד לצד פרופ' שמואל פניג. אין ספק שהליכותיו כאדם וכאיש מקצועי השפיעו עליי והיו לי לדוגמא ולמופת. השילוב של ידע, מצפן מוסרי, צניעות ומקצועיות אפשרו לי להכיר את הפסיכיאטריה באורה היפה ביותר, ועל כך אהיה תמיד אסיר תודה. שיחותנו הרבות על מהותה של קריירה ועל שילוב קריירה ומשפחה היו בשבילי משאב יקר-ערך בהחלטותיי.

בקנדה זכיתי למנטור נדיר, פרופ' יורגן רם, מהאפידמיולוגים המובילים בעולם בתחום ההתמכרויות. יורגן איש חרוץ שכמותו טרם פגשתי, ולקבל ממנו מייל בשעה 4 לפנות בוקר היה דבר שבשגרה. כאפידמיולוג, כשרונו המתמטי המופלא אפשר לינוק ממנו ברמת המיקרו ולהבין חשיבותם של פרטים במחקר, והרשת המקצועית הבינלאומית שלו אפשרה לינוק ממנו רבות ברמת המקרו, בייחוד כאשר בתחום האפידמיולוגיה זמינות המידע היא לעתים פקטור מרכזי במחקר. אני ממשיך לכהן כחוקר-עמית ביחידתו בטורונטו ורואה בו ידיד יקר.

האם היו מקרים שטיפלת במכורים ואז הצטערת שנתת להם תכשיר ממכר?

מי שמטפל באנשים שסובלים מהתמכרות נע תמיד בין לטעות בתת-רישום לבין לטעות בעודף-רישום של תרופות. אני מאמין שאני כל הזמן נע בין שני אלו, ומקווה שהמודעות לכך מקטינה את ממדי הטעויות הקליניות.

מחד, בגלל נטיית המטופל לפתח התמכרות, הקלינאי משתדל לשמור על מינונים נמוכים של תרופות, או אפילו להימנע מרישום שלהם, בעיקר אלו בעלות פוטנציאל התמכרותי – הדוגמאות הבולטות כוללות בנזודיאזפינים וסטימולנטים. מאידך, בגלל שפעמים רבות הקליניקה סוערת וישנה מצוקה חדה לצד ובגלל הצורך לטפל בהפרעות הפסיכיאטריות הנלוות, האדם לא יוכל להפחית או להפסיק השימוש בסמים או אלכוהול - לעתים קרובות הדבר גורר רישום-יתר של תרופות.

ד"ר שאולי לב-רן. טיול (צילום: פרטי)

ד"ר שאולי לב-רן. טיול (צילום: פרטי)

כמובן שלכל אחת משתי הנטיות יש מחיר – כאשר מונעים מהמטופל תרופות הדרושות לטיפול בהפרעתו הפסיכיאטרית, הסיכוי שיפסיק את השימוש בסמים או אלכוהול פוחת – דוגמא בולטת היא תת-רישום של מתילפנידט לאנשים הסובלים מ-ADHD  והתמכרות - דילמה קלינית יומיומית. כמובן שכאשר מטפלים בעודף ישנו סיכון יתר שהמטופל יפתח התמכרות לתרופה, או לחילופין שנחזק את תפיסת המטופל שמוקד השליטה הוא חיצוני – external locus of control - שהיא בגדר אם כל חטאת בתחום ההתמכרויות.

כך שבכל יום ויום אני נע בין שני קצוות אלו, ומודע לכך. על כן קשה לי להשתמש במלה "מצטער" בהקשר הזה, אך כל מפגש קליני בהחלט רווי בלבטים אלו ממש.

מה המחקר האחרון שעשית ומה תוצאותיו?

המחקר האחרון שביצעתי יחד עם דר' דניאל פיינגולד, פוסט-דוקטורנט קליני ומחקרי במרפאה שאני מנהל, ובשיתוף פרופ' מרק וייזר משיבא ופרופ' יורגן רם מטורונטו הוא מחקר אפידמיולוגי הבודק את הקשר בין שימוש בקנביס ודכאון. למרות מחקרי-חתך רבים המראים ששכיחות שימוש בקנביס מוגבר אצל אנשים הסובלים מדיכאון וההפך, הקשר הנסיבתי בין השניים טרם הוכח. לפני כשנה פרסמתי מטא-אנליזה המראה קשר מובהק בין שימוש בקנביס ודכאון, אך בדיון הבהרתי עד כמה ישנן בעיות מתודולוגיות המקשות על הסקת מסקנה חד-משמעית בעניין.

על מנת לענות על השאלה ביצענו מחקר אפידמיולוגי המנתח נתונים על 34,000 איש שחוקרי ה-NIH  שאני זוכה לשתף עימם פעולה עקבו אחריהם למשך 3 שנים. בחנו במחקר את היארעות הדיכאון, דהיינו ההסתברות לחלות בדיכאון לראשונה בחיים, אצל אנשים שמעשנים קנביס בתדירויות שונות, ומנגד את היארעות תחילת צריכת קנביס אצל אנשים הסובלים מדיכאון אשר מעולם לא עישנו קנביס. התוצאות הראו ששימוש בקנביס, גם בתדירות יומיומית, אינו קשור בסיכוי-יתר לפתח דכאון, אך קיומו של דכאון מגביר את הסיכוי להתחלת שימוש בקנביס. במלים אחרות, התוצאות מכוונות לכך שקנביס לא גורם לדיכאון, אך שדיכאון גורם לשימוש בקנביס.

כמובן שכמו בכל מחקר, גם לתוצאות המחקר הזה צריך להתייחס בהקשר של יתר המחקרים בתחום. ובכל זאת, בעידן שבו במדינות רבות מתלבטים כיצד לנהוג עם קנביס בהקשרים חברתיים וחוקיים, למחקרים אפידמיולוגיים מסוג זה חשיבות רבה. אני מאמין שתפקידנו כמדענים-קלינאים לספק מידע שעל בסיסו החברה הרפואית והחברה בכלל תוכל לקבל החלטות מודעות יותר, וכך הדבר גם בנוגע לקנביס.

ספר לנו על המחקר שלך על תאונות דרכים ושימוש באלכוהול וסמים!

השתתפתי במחקר אפידמיולוגי שדר' רסל קאלהאן מקנדה עמד בראשו, ובו ניתחנו נתונים של למעלה ממיליון תושבי קליפורניה שסבלו מהפרעות שימוש בסמים ואלכוהול וההיסטוריה הרפואית שלהם כפי שזו מתפרשת על פני למעלה מ-15 שנה. במחקר בחנו שכיחות תאונות דרכים קטלניות שהיו מעורבים בהם אנשים הסובלים מהפרעות שימוש באלכוהול וסמים, לעומת האוכלוסייה הכללית בקליפורניה. מצאנו שאנשים הסובלים מהפרעות שימוש בקנביס הם בעלי סיכון מוגבר להיות מעורבים בתאונות דרכים קטלניות לעומת האוכלוסייה הכללית, אך שסיכון זה עדיין מהווה כחצי ואף פחות מאשר הסיכון בקרב אנשים הסובלים מהפרעות שימוש באלכוהול. כך גם מצאנו שאנשים הסובלים מהפרעות שימוש בקוקאין, אופיאוידים ומטאמפטמינים היו בסיכון יתר להיות מעורבים בתאונות דרכים קטלניות.

הגם שהמחקר המוזכר אינו מתיימר לבדוק באופן חד-חד ערכי קשר בין שימוש אקוטי בקנביס ובין תאונות דרכים, הוא מהווה נדבך נוסף במחקר אודות קנביס ותאונות דרכים. אכן נראה כי העדויות המחקריות הקושרות בין שימוש בקנביס ותאונות דרכים מצטברות ומדאיגות, ונוכח השכיחות הגבוהה של שימוש בקנביס ואף אפשרות עתידית של לגליזציה של קנביס, צריכים להתייחס לכך ולתת לכך מענה. אין כיום גבולות ביולוגיים המסייעים להגדיר נהיגה תחת השפעת קנביס כפי שיש באלכוהול. פיתוחן של טכניקות לבדיקת ריכוז קנביס מזקיקי שיער ומרוק והגדרת ריכוזים חוקיים הוא השלב הבא של התמודדות עם בעיה קשה זו.

כיצד הממסד הרפואי והפסיכיאטרי בארץ קיבל את העיסוק שלך ברפואת התמכרויות?

אני חב תודה עמוקה וגדולה לאופן שבו התקבלתי עם שובי לישראל. לא אוכל למנות כאן את כל האנשים שנתנו לי משוב חיובי על פעילותיי, ואני מעריך זאת מעומק ליבי.  אכן, קיימת ספקנות לגבי מקומן של התמכרויות בפרקטיקה הפסיכיאטרית בישראל, ולדאבוני הרב הרפורמה בבריאות הנפש הבאה עלינו לטובה עלולה להנציח תפיסה זו אף יותר. אך מן הבחינה האישית, זכיתי לתגובות יוצאות מן הכלל מרבים וטובים מעמיתיי בארץ בתחום הפסיכיאטריה. נראה כי ההכרה בחשיבות התחום ברורה לכל מי שמכיר את הפסיכיאטריה העולמית, ולראיה קיומן של ה-NIAAA  ו-NIDA  העוסקים באלכוהול וסמים ומהווים שניים מתוך פחות מ-30 מוסדות של ה-NIH. העובדה ששתי המוסדות הללו נפרדים מה-NIMH  רק מראה עד כמה גם האמריקאים עוד לא בטוחים מהי מערכת היחסים האופטימלית בין בריאות הנפש הכללית והתמכרויות.

כל מי שעוסק בפסיכיאטריה קלינית מכיר כיום בשכיחות הגבוהה של הפרעות שימוש בחומרים בקרב אוכלוסיית החולים הפסיכיאטריים. רבים פנו אליי לצורך ייעוץ ברמה הקלינית והמערכתית וניכר שמערכות פסיכיאטריות רבות מתלבטות בנוגע לאופן המיטבי להתמודד עם הפרעות שימוש בחומרים אצל המטופלים הקיימים. מכאן שאני מרגיש שהתקבלתי בברכה גם מתוך מקום ראוי ביותר של הממסד אשר מודע לקשיים בהתמודדות עם ההפרעות הבולטות הללו ומחפש לכך פתרון.

כפסיכיאטר שעובד כיום בבי"ח כללי עליי לציין כי אני חב תודה גדולה גם לאופן בו התקבלתי על ידי הממסד הרפואי הכללי, ובעיקר להנהלת שיבא ולעומדים בראש המערך הפסיכיאטרי המאפשרים את עבודתי שם. הדבר לא טריוויאלי כלל, ועובדת המרפאה לרפואת התמכרויות הראשונה מסוגה בבית חולים כללי בישראל אומרת רבות על הפתיחות בממסד. כמי שנדרש לעתים לתת ייעוצים בבית החולים הכללי, התייחסות מקצועית לטיפול בהתמכרויות זוכה לתגובות טובות מצד אנשי רפואה פנימית וכירורגית על כל ענפיהם, ואני מאמין שיישור קו של התמכרויות עם שאר ענפי הרפואה היא אבן דרך חשובה. שיתוף הפעולה הבולט ביותר שלי כיום עם הרפואה הכללית הוא עם מרפאות הכאב, שם התחלנו כבר בפרויקטים מחקריים וקליניים משותפים.

אני חייב לציין כי כל עבודתי כיום נשענת על עבודה רבת שנים ומלאת מרץ של עמיתים מובילים בתחום ההתמכרויות והתחלואה הכפולה בישראל. קיומה של אילס"ם – האיגוד הישראלי לרפואת התמכרויות המרכז חלק גדול מהפעילות בנושא היא הוכחה לכך. כך שעד כמה שאני נהנה מעבודתי ומהחשיפה שהיא מאפשרת לתחום ההתמכרויות, אין לי לרגע אשליה שזו תוצאה רק של עבודה קשה שלי. אילולא עבודה פורצת-דרך של עמיתים ותיקים בתחום, אני מתקשה להאמין שהיה לכך מקום בממסד הרפואי כיום.

מה דעתך על ההדרה של התחום מהמקצוע הפסיכיאטרי בארץ, בעשורים האחרונים. איך אתה רואה את העתיד של תחום הפסיכיאטריה של ההתמכרויות?

ההדרה הזו אינה רק פרי המציאות הפסיכיאטרית הישראלית, אלא כזו שהייתה קיימת בכל העולם עד לפני כשני עשורים. ההתעלמות מהתמכרויות בפסיכיאטריה היא נושא לשיחה שלמה ולמחקר ראוי ביותר, שחלקו כבר קיים. מי שמחפש כתבים פסיכואנליטיים בתחום ההתמכרויות יתקשה למצוא רבים כאלו, ודאי לא כאלו שנכתבו על ידי ההוגים המובילים. הדבר מפליא שבעתיים כאשר לוקחים בחשבון תיאורים בנוגע לשכיחות השימוש בחומרים שונים בקרב האוכלוסייה הכללית, ודוגמא בולטת לכך היא כמובן שימושו של פרויד בקוקאין. כך שההדרה מתחום הפסיכיאטריה היא בעיה ותיקה, וכך גם ההדרה מתחום הרפואה. בפועל, היסטורית התחום אומץ על ידי עובדים סוציאליים, ובישראל על ידי משרד הרווחה ברובו, כאשר משרד הבריאות מפעיל את המרכזים של טיפול רפואי בהתמכרויות, שאינם חלק מהמוסדות הרפואיים האקדמיים המרכזיים (לדוגמא בתי החולים).

עם השנים, חלו מספר תמורות. ראשית, חמישים שנות מחקר נוירו-ביולוגי הדגימו לא רק את הרקע של ההפרעה, אלא אפשרו התפתחותן של תכשירים רפואיים לטיפול בהתמכרויות שונות. שנית, חלה מדיקליזציה כללית של תחום בריאות הנפש, מהלך שהחל בארצות הברית ופשט בעולם כולו. מכאן שעל תחום ההתמכרויות היה למצוא את דרכו לתוך הרפואה הכללית, כאשר בעיניי החלופה הטובה ביותר היא כחלק מתחום הפסיכיאטריה.

כך אשמח לראות את עתיד התחום בישראל. קשה בעיניי לדבר על התמכרות במנותק מפסיכיאטריה, שכן הדבר מותיר טיפולים רפואיים ייעודיים בהתמכרות מבלי להתייחס לתחלואה פסיכיאטרית נלווית באופן מקצועי. למעט התמכרות לניקוטין, שגם על הקשר בינה ולבין תחלואה נפשית יש מקום לדון בנפרד, במרבית ההתמכרויות האחרות "תחלואה כפולה" בהגדרתה הרחבה, דהיינו כל הפרעה פסיכיאטרית נלווית, היא הכלל ולא היוצא מן הכלל. מכאן שאיש מקצוע אחד שיהיה אחראי על הטיפול המשולב בשתי ההפרעות הפסיכיאטריות – הפרעת שימוש בחומרים וההפרעה הפסיכיאטרית הנלווית, היא בעיניי אידיאלית.

עם זאת, דעה זו אינה בהכרח דעת הרב כיום, והדבר תלוי גם במבנה מערכת הבריאות המקומית. לראיה בארצות הברית קיימת כיום האגודה האמריקאית לרפואת התמכרויות (ASAM) שרב חבריה אינם פסיכיאטריים, והיא גדולה בהרבה מהאגודה האמריקאית לפסיכיאטריה של התמכרויות (APAA). גם בישראל, ישנה חברה לא קטנה של רופאים כללים שהוכשרו כ"נרקולוגים" ועושים עבודה נאמנה בעיקר בתחום הגמילה האקוטית ובתחום הטיפול בהתמכרות לאופיאטים. על כן למרות שאני מאמין שמי שהוכשר בפסיכיאטריה וממשיך להכשרה נוספת בתחום ההתמכרויות יוכל להעניק את הטיפול המיטבי למטופלים רבים, יתכן שבדומה למודל האמריקאי חלקים מהטיפול בהתמכרויות ימשיכו להיות מופקדים בידי רופאים מתחומי התמחות שונים. בין כך ובין כך, "פסיכיאטריה של התמכרויות" כפי שזו מוכרת בצפון אמריקה הינה בהכרח תת-תחום בתוך הפסיכיאטריה וכך צריך להיות גם בישראל.

האם ה-DSM5  תרם לקידום התחום?  

זו שאלה שרק הזמן יוכל באמת לענות עליה. ה-DSM 5  ביסס חלק לא מבוטל מהחלטותיו בתחום ההפרעות של שימוש בחומרים על המחקר האפידמיולוגי האחרון של ה-NIAAA(NIH) והסיק שאין בפועל חלוקה בין שימוש לרעה (abuse) והתמכרות (dependence) מבחינת חומרת ההפרעה. מכאן חיברו את שתי האבחנות יחד להפרעת שימוש בחומרים (substance use disorder) וחילקו את ההפרעה לדרגות חומרה – קלה, בינונית, חמורה, על בסיס מספר הקריטריונים עליהם עונה המטופל.

נכחתי בדיונים בארצות הברית לקראת צאת ה-DSM5 שבו קלינאים מודאגים הביעו תרעומת ושאלו "אבל איך נזהה שם את המכורים? אלו שכולנו מבינים שאליהם אנו מתכוונים כשאנחנו אומרים שהם חייבים טיפול?". זו אכן שאלה, שיש לה גם השלכות כלכליות מרחיקות לכת בארצות הברית. הרי שחברות הביטוח האמריקאיות עלולות לטעון ש"הפרעת שימוש בחומרים" כשלעצמה אינה בהכרח חמורה דיה כדי להצדיק טיפול תרופתי ומעקב, ואז גם מי שבעבר, ב-DSM-IV , הוגדר כסובל מהתמכרות כבר לא יזכה לטיפול.  וגם בישראל, אם תפקידה של מערכת דיאגנוסטית היא להבחין בין אלו שזקוקים לטיפול ואלו שלא, הרי שה-DSM5, גם אם נקבל כפשוטם את הממצאים המחקריים, מקשה על כך.

טענה נוספת שיש כנגד ה-DSM5 בתחום ההתמכרויות הוא שהוא מתבסס על מחקר אפידמיולוגי במימון ממשלתי ובו אנשים נשאלו לגבי שימוש שלהם בחומרים לא-חוקיים. מכאן שיש ללא ספק תת-דיווח של שימוש בחומרים שונים, והדבר משפיע על הבנת תוצאות המחקר. אני מכיר היטב את הטענה כי אני בעצמי עובד רבות על נתונים מהמחקר האפידמיולוגי הזה של ה-NIAAA ולמרות שהיא ודאי נכונה, זו המציאות המחקרית המורכבת בתחום ההתמכרויות והיא תמשיך להיות כך למשך זמן רב במרבית מדינות העולם. עם זה נצטרך לעבוד.

איך פסיכיאטר צעיר יכול לעסוק ולהצליח בתחום בו אתה עוסק?

אני מאמין שפסיכיאטריה של התמכרויות היא אחד התחומים המושכים ביותר בפסיכיאטריה כיום – חיבור בין רפואה כללית לרפואת הנפש, חיבור בין נוירו-ביולוגיה לקליניקה וחיבור בין פסיכותרפיה ומחקר. קיימת התלבטות בפסיכיאטריה שקיימת בכל תחום ברפואה באם להגדיר תתי-התמחות ובכך לעשות פרגמנטציה של המקצוע, כפי שקורה ברפואה פנימית באופן פורמלי ובתחומים כמו אורתופדיה באופן לא-פורמלי, או לחילופין באם להימנע מכך. הקריטריון הבולט צריך להיות האם יש גוף ידע ייחודי מספיק רחב כדי להצדיק זאת. בפסיכיאטריה של התמכרויות ללא ספק התשובה היא כן, ומרבית עמיתיי הפסיכיאטריים יהיו הראשונים להסכים עם זה. מסיבה זו בדיוק בארצות הברית ה-APA  מכיר בפסיכיאטריה של התמכרויות כאחת מתתי-ההתמחות בפסיכיאטריה, לצד ילדים ונוער, פסיכוגריאטריה, פסיכיאטריה משפטית ופסיכוסומטיקה.

אני מקווה מאד שכך הדבר יהיה גם בישראל ואעבוד במרץ על מנת ליצור השתלמות עמיתים – פלושיפ - בפסיכיאטריה של התמכרויות למי שסיים התמחות בפסיכיאטריה. ההשתלמות תיערך שנה קלינית או שנתיים למי שמעוניין לשלב קליניקה ומחקר, וכך הפסיכיאטר הצעיר ירכוש את גוף הידע הדרוש להיות עצמאי בתחום הטיפול בהתמכרויות ותחלואה כפולה. בישראל אין כיום תת-התמחות פורמלית בפסיכיאטריה, ויש לכך יתרונות וחסרונות, אך הדבר לא צריך לעצור אותנו מלהקים השתלמויות שכאלו.

אני שמח לראות ברחבי הארץ ,גם אם עדיין במינון נמוך, פסיכיאטרים צעירים שמתעסקים בהתמכרויות ותחלואה כפולה. תפקידם של אלו העוסקים בתחום לפתות את המוחות הטובים ביותר בפסיכיאטריה לעסוק בפסיכיאטריה של התמכרויות. בשוק חופשי, החובה לגייס אנשים לתחום מוטלת עלינו   - אלו שעוסקים בתחום, וכך גם המשימה להדגים את היופי העצום של התחום בפני מי שכל עולמו המקצועי עדיין פתוח בפניו. דווקא בשל השכיחות הגבוהה של תופעות אלו ומיעוט הפסיכיאטרים העוסקים בתחום, קל יותר להצליח ולבלוט בו ביחס לתחומים אחרים בפסיכיאטריה, ועבור חלק מן הפסיכיאטרים הצעירים גם זה עשוי להיות שיקול מקצועי.

אנא שתף אותנו בתובנות שלך מהעולם המקצועי שלך ומהחיים בישראל ובעולם.

חייו של הפסיכיאטר ושל הרופא בכלל בישראל מאתגרים. נכון, צריך לקחת זאת בפרופורציה ולזכור שבהגדרה, אנו מאותו מיעוט בר-מזל על פני כדור הארץ שאינו רודף אחר מזון, ולהכיר טובה על כך. הדבר ודאי נכון כאשר לוקחים בחשבון את כלל האנושות, כך ש"מה לנו כי נלין". יתרה מזו, כבר לא מדובר בתנאים מבישים כפי שאבי נאלץ לסבול כאשר עבד כרופא בישראל מבחינת תנאי שכר לפני שנים רבות. ובכל זאת, הרופאים כיום פחות מוכנים לתנאים ירודים ומכירים בכך שישנן אפשרויות רבות בתחום הרפואה בישראל, ובמציאות הגלובלית גם מעבר לים.

כבן-בית שמנוהל על ידי זוג רופאים אני מודע היטב לאתגרים היומיומיים, ודאי כאשר מגדלים ילדים קטנים. הצורך במשרה מלאה נוספת בקליניקה הפרטית מביא לעייפות החומר, פחות זמן איכות עם המשפחה ובעיקר  - עבור רבים מאתנו שנהנים להיות הורים מעורבים מאד ולא מוכנים לוותר על זמן עם המשפחה - לפחות זמן פנאי הנדרש למנוחה ולהתפתחות אישית נוספות. האחרונה חיונית לכל אדם, ודאי לכל פסיכיאטר, והעיסוק בתרבות, ספורט והעשרה אינטלקטואלית נפגעת פעמים רבות. התוצאה היא שרובנו מחלקים את זמננו וכוחותינו בין העבודה והמשפחה, ולכל הפחות עד שהילדים גדלים מתפתחים פחות כבני אדם.

התמזל מזלנו, ואולי בשל כך חלקנו אף בחרנו במקצוע זה, שבפסיכיאטריה הגבול בין המקצועי, התרבותי והפילוסופי מיטשטש. וכך שעות עיסוק וקריאה מקצועית הן לעתים קרובות גם העשרה אינטלקטואלית ממדרגה ראשונה. לצערי אני לא רואה שינוי אפשרי במערכת הציבורית בישראל שתאפשר באמת ובתמים להתקיים כלכלית רק ממנה, ועל כן נצטרך להמשיך ולהעריך כל הזמן סדרי עדיפויות ולוודא שאנו נאמנים לערכים האותנטיים של עצמנו בבחירותינו המקצועיות ובכלל. בכל רגע נתון חשוב לזכור את מקומה של המשפחה במערכת השיקולים – ולא, חלילה, להיות חכמים לאחר מעשה עם תובנה רטרוספקטיבית עצובה. כך לכל הפחות אני מאחל לעצמי.

האם תרצה לומר משהו לעמיתינו הפסיכיאטרים?

הסטיגמה הקשורה להתמכרויות מתחילה בתוך מקצוע הפסיכיאטריה והרפואה בכלל, וחובתנו המוסרית והמקצועית לקחת על כך אחריות ולשנות זאת. כולנו כפסיכיאטרים יוצאים חוצץ כנגד הסטיגמה הקיימת נגד אנשים הסובלים מהפרעות פסיכיאטריות בציבור הרחב – מדברים על כך עם מטופלים, בשיחות סלון, מרצים על כך, ועוד. נוכח כל זאת, מפליא ומצער כל כך לראות עד כמה בפסיכיאטריה הכללית עדיין יש סטיגמה נגד אוכלוסיית המטופלים הסובלים מהתמכרויות ותחלואה כפולה. אלו עדיין נחשבים לעתים ל"נרקומנים לא רצויים" בעלי אישיות מופרעת ובחירות אישיות לא נבונות, תוך התעלמות מחצי-מאה של מחקר נוירו-ביולוגי וקוגניטיבי המתאר את הבסיס הרפואי למחלת ההתמכרות. הגם שהדבר אינו מעקר את חשיבות הבחירה האישית, ואני ודאי איני דטרמיניסט בתפיסת עולמי הבסיסית, הידע הקיים כיום צריך לעורר חמלה עבור אנשים הנמצאים במאבק יומיומי קשה מנשוא ולא זו בלבד שאינם מוצאים מזור, אלא זוכים לעתים לשיפוטיות מצד מי שאמור להעניק להם טיפול.

יתכן שיפתיע חלק מעמיתיי לשמוע שהטיפול בהתמכרויות הוא אחד התחומים האופטימיים שאני מכיר בפסיכיאטריה. עבודה מבוססת-ראיות, הן מבחינה תרופתית והן מבחינה פסיכותרפויטית מקנה תוצאות טיפוליות שוודאי עולות בקנה אחד עם שאר ההפרעות הפסיכיאטריות שאנו מטפלים בהם.

נכחתי לפני כשנה בכנס האיגוד הפסיכיאטרי שנערך בנצרת ובו התפתח דיון על גבולות מקצוע הפסיכיאטריה, ובמה אנו כאנשי מקצוע מעוניינים להכליל במקצוע. אני רואה בתחום ההתמכרויות תחום פסיכיאטרי לכל דבר. לא זו בלבד שהפרעות אלו מרכיבות פרק חשוב ב-DSM5, הרי שבבסיסו, המקצוע שלנו עוסק בהפרעות נוירוביולוגיות/נפשיות (לא כאן המקום להיכנס לשאלת הגוף-נפש הבסיסית) המתבטאות בהתנהגות. אין ספק שהתמכרויות הן אוסף הפרעות העומדות בנקל בקריטריון זה, ולהערכתי בכל הגדרה אחרת של פסיכיאטריה. נוכח שיעור ההפרעות הפסיכיאטריות העצום בקרב הסובלים מהתמכרויות, הביטוי "תחלואה כפולה" מאבד לעתים מטעמו, והמסקנה היא שפסיכיאטרים שהוכשרו בהתמכרויות הם אנשי המקצוע המתאימים ביותר לטפל בהתמכרויות ובכל תחלואה פסיכיאטרית נלווית.

כבכל דבר אחר, סטיגמה מקורה בעיקר בחוסר הכרות וידע. כולי תפילה שמתוך שינוי העמדות כלפי התמכרויות בתוך מערך בריאות הנפש נוביל מהלך של שינוי גישה ועמדות כלפי אוכלוסייה עצומה של מטופלים אלו. אעבוד במרץ לקראת זה ואשמח לשתף פעולה בכל יוזמה הפועלת לעבר הפחתת הסטיגמה של הטיפול בהתמכרויות בישראל.

ראיין וערך: ד"ר יוליאן יאנקו

נושאים קשורים:  חדשות,  טיפול בהתמכרויות,  קנביס,  DSM,  לגליזציה,  מכורים,  פסיכאטריה,  התמכרות
תגובות
פרופ' יגאל גינת
15.07.2014, 16:52

שנים שאני מיצר על כך שאנחנו הפסיכיאטרים, האמורים להתעניין ולעסוק בכל הספקטרום של ההתנהגות האנושית, הן הנורמלית והן הפתולוגית, שמטנו מידינו, במו ידינו, חלקים גדולים שלה. לדוגמה: פיגור, דמנציה, הפרעות אכילה, פסיכותרפיה, שיקום בקהילה, וכמובן, התמכרויות. שמחתי לראות שיש בינינו המחזירים תחומים חשובים אלה לפסיכיאטריה. מברוק!

שחארי כנר
16.07.2014, 19:59

מכיר את מושא הכתבה , שהיא ראיון מקיף ומרתק
מכיר ומוקיר אותו
כשכן עוד מימינו ברמת אביב

כמה יפה שפרח ויצא מהבועה היוקרתית משהו.

כמה יפה שיש רופאים כאלה במדינתנו שעוד נותנים לה סיכוי , חרף כל הפסטיבל התקשורתי הלא מחונך שפשה במקומותינו.

יופי של עבודה מערכת דוקטורס..