חדשות

אובססיה או פסיכוזה - חוו דעתכם!

ההבדלים בין אובססיה ופסיכוזה מתוארים באופן ברור בספרות. אבל לעתים נראה לי שקצת התבלבלנו

ההבדלים בין אובססיה ופסיכוזה מתוארים באופן ברור בספרות. אבל לעתים נראה לי שקצת התבלבלנו. לאחר שיחה עם קולגה, בחרתי לכתוב מאמר זה על מנת להבין מה מרבית הפסיכיאטרים חושבים על הנושא.

אתאר בקצרה ארבעה מקרים ואשמח שתעירו ותאירו!

1בחורה בת 30 רוחצת ידיים הרבה פעמים ביום, חוששת מלכלוך ותפקודה הכללי נפגע. היא מבינה שהטקסים שלה מופרזים. היא מאמינה (בוודאות לא מלאה) שמחשבותיה עלולות לגרום לקושי עבור ההורים שלה או אף לגרום לאסון. האם מדובר באובססיה-קומפולסיה או בהפרעה פסיכוטית?

2בחור בן 25 לאחר חבלת ראש, נמנע ממקומות הומי אדם, רוחץ הרבה פעמים ידיים ומפחד להביט למעלה לבניינים גבוהים, מסיבה לא ברורה. יש לו כובע מצחייה שמגן עליו... האפקט שלו קצת מוזר. הוא מבין שרוב הטקסים וההימנעויות שלו מופרזים. התפקוד החברתי והתעסוקתי שלו ירודים בחצי השנה האחרונה. הכול התחיל לאחר התקף חרדה בטיימס סקוואר.

הוא מתמסר לטיפול התנהגותי ויש שיפור רב עם טיפול בקלונקס. מה האבחנה?

גבר בן 40 אומר שהוא המשיח וטוען בשיחה עם הפסיכיאטר שלו שהוא לא בטוח בכך. הוא אינו פוקד על אחרים לעשות דברים. עם זאת, הוא החל להסתגר בשנתיים האחרונות ואינו עובד כבר חמש שנים. האם מדובר באובססיה בגלל שהוא אינו משוכנע ברעיון שהוא המשיח?

3אישה צעירה מתאשפזת בשל חרדה, ניתוק ובלבול. בשנתיים האחרונות היא ניתקה קשר עם ההורים, מסרבת לבוא הביתה וגרה בהוסטל. תפקודה החברתי והתעסוקתי מאוד ירודים והיא בקושי מדברת. במהלך האשפוז היא ממעטת להסכים לביקורים של ההורים ואינה מסכימה לצאת לחופשות הביתה. היא לא יכולה להסביר למה היא נמנעת מללכת הביתה מעבר לרמזים עמומים שמשהו רע יקרה בבית ההורים או שתחוש שם ברע. שוללת אירוע טראומטי בבית. היא שוקלת לבקש לקראת השחרור ללכת למשפחת אומנה. יש עיסוק רב בקריאת ספרי דת וברחצת ידיים, שהינם אגוסינטוניים. האם סובלת מ-OCD, פסיכוזה או סכיזו-אובססיב?

יתכן שבחלק מהמקרים (או בכולם) אין מספיק מידע, אבל הייתי רוצה להבין את דרך החשיבה של העמיתים.

תוכלו להשאיר הודעות באתר או לשלוח לי מאייל ואני אשים התשובה שלכם באתר.

ד"ר יוליאן יאנקו

[email protected]

נושאים קשורים:  חדשות,  פסיכוזה,  OCD,  אובססיה,  אגורפוביה
תגובות
הלן שיינפלד
06.11.2014, 22:10

בוקר טוב ד"ר יאנקו, אני מנסה לשחזר את דעותי אשר גיבשתי בעקבות הכתבה לפני כמה ימים כאשר כתבתי אותן אך נכשלתי מלשלוח לך אותן.
ראשית כל, השאלות המאוד מעניינות, המתעוררות עקב עיון בסיפור ארבעת המקרים, אמורות לעניין או "להטריד" רבים מאתנו. כהרי מצד אחד אנו צפויים לאבחן ולטפל על פי אבחנות ברורות ועד כמה שניתן יותר חדות, אך מן הצד השני אנו מוצאים עצמנו מול מקרים שאופיים אינו תואם בדיוק את סיפרי הסיווג המקובלים.
בשנות השבעים של המאה שעברה, עת שהייתי עדיין פסיכיאטרית צעירה ו"ירוקה", הייתה ההפרדה בין נוירוזה לפסיכוזה מקובלת ומובנת מאליה. היא התבססה כמובן וקודם כל על "יש" או "אין" ביקורת המציאות. למקרים בהם "יש אבל לא לגמרי" או כאלה הכוללים אלמנטים אובססיביים (דהיינו של נוירוזה) יחד עם דלוזיות או אלמנטים בעלי אופי פסיכוטי אחרים, לא היינו כל כך מודעים. ואז, בשנת 1976, הופיע מאמרם של מכובדי בית החולים "טלביה": ד"ר שלום רובניסון, פרופ' א.א.וייס ופרופ' ה. ויניק, שכותרתו הייתה: Obsessive psychosis: Justification for a separate clinical entity. הנושא התקבל כחידוש והיה סנזציוני במקצת . מאז הופיעו, פה ושם, עוד מאמרים שעסקו בנושא זה. אחד מהם, אשר הופיע ב 2005, שמומלץ מאוד לדעתי, שמו הוא : Comorbidity and patophisiology of obsessive – compulsive disorder in schizophrenia: Is there evidence for a scchizo – obsessive subtype of schizophrenia? מאמר זה מנסה לחלק את ההפרעה ה"מעורבת" לכמה צורות, על פי החלק הבולט של ההפרעה, פסיכוטי או אובססיבי – קומפולסיבי, על פי היותה של ההפרעה האובססיבית - קומפולסיבית שלב פרודרומאלי של סכיזופרניה, על פי היותו של החלק האובססיבי תוצאה של הטיפול בנוירולפטיקה, בפרט מן הסוג הבלתי טיפוסי, הניתן כנגד החלק הפסיכוטי של ההפרעה, או כצורת הפרעה המציגה את שני ההיבטים, האובססיבי – קומפולסיבי והפסיכוטי בו זמנית. בקריאתי מאמר זה, מלבד שמאוד אהבתי אותו, שמתי לב שמשתמשים לסירוגין ב"פסיכוזה" וב"סכיזופרניה" מבלי להקפיד על ההבדל בין שני המושגים; כנ"ל לגבי "אובססיבית" ו"אובססיבית – קומפולסיבית". זולת ההיבט הקליני, חובק המאמר גם תחומים נוספים כמו זה של נוירוביולוגיה – נוירוטרנסמיטרים, של מבחנים נוירופסיכולוגיים ושל בדיקות הדמיה של המוח. אחת ההכרזות, שאינה מפתיעה, היא: הרוב, אבל לא כולם (בכוונה למחקרי ההדמיה), מצביעים על נזקים נוירופיזילוגיים יותר חמורים אצל פציינטים עם שתי ההפרעות לעומת הפציינטים הסובלים רק מאחת מהן, פסיכוטית או אובססיבית. בבפרק "מסקנות" של המאמר המוזכר, נאמר: על אף שהחומר די עשיר, המסקנות לא מספיק ברורות" ולאחר מכן: "למרות ההבדל המקובל בין דלוזיות לאובססיות, לפעמים הוא אינו ברור". האמירה האחרונה נוגעת לאחת השאלות המועלות על ידי הכתבה שלפנינו. היא אינה מספקת לנו תשובה, אך אולי מנחמת. המאמר משנת 2005 מסתיים (איך לא?) בכך ש"מחקרים נוספים שיבוצעו בעתיד יוכלו להבדיל יותר במדויק בין ההפרעות המדוברות"; ואני מוסיפה: חיפוש אחרי הסטטוס הסיווגי הברור יותר של ה"הפרעה ה"פסיכו" או "סכיזו – אובססיבית" עשוי להוביל אותנו לעמדה טיפולית יותר מדוייקת מזו העומדת לרשותנו בינתיים. וזאת כשברור ואסור לשכוח, שלכל אחד מן המקרים, יהיו הם אפילו בעלי אותה האבחנה, יש להתאים את הנוסחה הטיפולית המתאימה לו.
על פי ההתנסות שלי עם מטופלים המציגים את שני המרכיבים, פסיכוטי ושל OCD, קיים קושי בניהול הטיפול התרופתי: מתן טיפול נוגד פסיכוזה עלול להגביר את המרכיב האובססיבי ומתן טיפול בנוגדות דיכאון – SSRI או תרופות אחרות נגד האובססיות וקומפולסיות, עלול להגביר את החלק הפסיכוטי של ההפרעה.

המקרים המוצגים בכתבה שלך, ד"ר יאנקו, מורכבים ומאניינים כאחד ולכן מקשים על היכולת, שלי לפחות, לערוך בהם סדר אבחוני מוחלט ולהעלות במוחי רעיונות טיפוליים ברורים. שמחתי מאוד על המידע בקשר ל CBT שבוצע באחד המקרים, כהרי בימינו ידוע ש CBT נהוג, בין היתר, במצבים פסיכוטיים, השייכים לסכיזופניה או לאוו.
להבדיל ממאמרם של מכובדי "טלביה", אשר הודיעו לנו ב 1976 על הפרעה של "פסיכוזה אובססיבית" המפתיעה משהו, אנו פוגשים ומזהים היום את ההפרעות מן הסוג הזה לעיתים לא כל כך רחוקות. על אף הידע המתקדם יותר העומד כעת לרשותנו, עדיין, כך נראה לי, הם מאתגרים לא פחות משהם מסובכים.
אני מודה לך מאוד בעד הכתבה המעוררת סקרנות וצורך להעמיק בנושא.
ד"ר הלן שיינפלד

ד"ר אהוד רוזיצקי
10.11.2014, 09:59

כיום יותר ויותר פסיכיאטרים רואים קשר בין קבוצת הפרעות הסכיזופרניה לבין הפרעת OCD. לאחרונה פורסם מחקר מעניין מאוד ב-JAMA PSYCHIATRY המצביע על קשר בין סכיזופרניה ו-OCD ואף מצביע על כך שקיימת קבוצה של חולי OCD צעירים שבהמשך יהפכו לחולי סכיזופרניה. כמו-כן קיימים מחקרים המצביעים על כך שעד כשליש מחולי סכיזופרניה סובלים גם מתסמיני OCD.

גם מהדורת DSM 5 האחרונה מכירה בכך שקיימת בהפרעת OCD וריאנטים של פגיעה בשיפוט, בתובנה ובבוחן המציאות וקבעה תת סוגים עם תובנה חלקית ואף חוסר תובנה למחשבות ההאובססיביות האגודיסטוניות.

בנוסף בשתי ההפרעות קיימות תכונות אפידמיולוגיות דומות- הופעה בגיל צעיר, שיוויון בשכיחות בין המינים ויסודות נוירופסיכיאטריים ביולוגיים.

להערכתי השונות בין ההפרעות מעבר לקיום או חוסר קיום של הפרעה פסיכוטית בולטת עוברת ביחס התובנה לקיום ההפרעה ולנוכחות לקות קוגניטיבית ותפקודית האופיייניים יותר להפרעת הסכיזופרניה.

תודה על העלאת הסוגייה המעניינת.
בברכה
ד"ר רוזיצקי אהוד

שופמן אמי
12.11.2014, 10:07

על פניו נראה שבשני המקרים הראשונים אין מדובר בפסיכוזה.

לעומת זאת בשני המקרים האחרונים כמעט ודאי שמדובר על הספקטרום הפסיכוטי- יש היבט דלוזיונלי ובעקר ליקוי בתפקוד הכללי לאורך זמן משמעותי. גם תורם לאבחנה שהאובססיה והקומפולסיה הם אגו סינטוניים

אמי

ד"ר לאוניד קיקנזון
17.11.2014, 09:23

ד"ר יאנקו שלום,
תודה שהעלית את הנושא.
אני לא אתן כעת אבחנות כי באמת חסרים המון פרטים שיכולים להטות את הכף לכאן או לכאן, אבל כן אתייחס למספר נקודות:

אם מטופלת א' רוחצת ידיים הרבה פעמים ביום בגלל שהיא חוששת מלכלוך (כי זה כתוב באותו משפט), אז מה הקשר בין רחיצת הידיים לבין החשש שמחשבות שלה עלולות לגרום לאסון? האם הפעולה קשורה לשני החששות או לאחד מהם? אם רק לחשש מלכלוך – ממה בדיוק היא חוששת (חידקים, תולעים, דברים יותר ביזאריים? מסוגלת לראות אותם על ידיה?). במקרה זה – נראה לי יותר לכיוון של מחשבה פסיכוטית. ואילו במקרה שהפעולה נובעת מחשש שמחשבותיה יגרמו לאסון – הביטוי "בודאות לא מלאה" ממקם את זה באמצע הרצף בין אגו-דיסטוני לבין אגו-סינטוני. לכן נראה לי שבכל מקרה זה מרמז יותר לכיוון הפסיכוזה, מאשר לכיוון של OCD.

ומה ההבדל בינה לבין מטופל ג' שחושב שהוא המשיח, אבל לא לגמרי בטוח בכך? להערכתי, בחברה המערבית המודרנית גם המחשבה שאתה משיח וגם המחשבה שמחשבותיך בלבד עלולות לגרום לאסונות – שתיהן די ביזאריות. לכן גם מטופלת א' וגם מטופל ג', לדעתי, יותר קרובים לפסיכוזה מאשר ל-OCD.

מטופל ב': כאן בכלל יש רמז "עבה" לאטיולוגיה אורגנית (פגיעת ראש). אבל בלי קשר לאטיולוגיה, הסימפטומים מאד לא ברורים. כובע מצחיה "מגן עליו" – מפני מה? האם מגן עליו מפני מכת שמש או מפני קרינה של חייזרים? ולמה הוא מפחד להביט למעלה? למה הוא רוחץ ידיים הרבה? אם אלה קומפולסיות, היכן ומהיא האובססיה (שצריכה להיות מחשבה ברורה שאותה הוא מנסה "לבטל" על ידי הטקסים)? אצלו המחשבה הזאת – או שלא מגובשת, או שהוא מסתיר אותה מהבודק. אם מסתיר – מדוע?

המקרה של מטופלת ד' נראה לי עוד יותר מסובך. יש פה הימנעות כל כך מאסיבית מלהיות עם המשפחה שלה שהייתי חושב או על מצב פסיכוטי-פרנואידלי, או על התעללות קשה שהיא עברה במשפחתה ולכן מסרבת לחזור לשם ומתביישת לדבר על זה.

אלה ההירהורים שלי על המקרים שהבאת, ואני שוב מודה לך על התרגיל האינטלקטואלי הזה.
בברכה,
ד"ר לאוניד קיקנזון

ד"ר בן-אור
18.11.2014, 21:14

שלום ד"ר יאנקו.
תודה על ההזדמנות לראות שגם אחרים מתלבטים במה שאני חווה בקליניקה.
כשלמדנו לפני כשלושים שנה זה היה נראה ממש ברור:
האובססיבי ידע ואמר שהוא מרגיש דברים מוזרים ולא סבירים. הפסיכוטי היה משוכנע שהוא נורמלי ואנחנו לא..
למדנו גם על הירידה המתמשכת והצמצום בכל או רוב תחומי החיים אצל הסכיזופרן, ואילו האחרים היו אמורים להיות ללא הצמצום הזה.
הבוקר שלחתי אדם לקבל קצבת נכות כללית עם האבחנה של diagnose differed בדיוק בגלל התאור הזה, המעורבב. הפציאנט שלי לא למד את הספרים שאנחנו למדנוץ
לעצם העניין:
הבחורה שרוחצת ידיים לדעתי תיעזר ב SSRI בתוספת של נוגד פסיכוזה בהמשך. במעקב נוכל גם לבדוק מה יש מאחורי האמירה על חשש לפגיעה במשפחה שלה.
הבחור לאחר חבלת הראש קצת מוזר, אבל יש הרבה עם OCD שהם מוזרים לא צריך פסיכוזה כדי להיות מוזר.
מה תפקיד התקף החרדה, ומה תפקיד הכובע והפחד להביט למעלה יתגלה בהמשך המעקב.
אבחר לטפל במה שמפריע לו. אם זה אכן התקפי החרדה, שוב SSRI ירגיע אותם ונמשיך לפי מה שנראה.
הגבר בן הארבעים נשמע לי יותר סכיזופרן ואם ירצה יוכל לקבל נוגד פסיכוזה. הצמצום בכל התחומים מסגיר את המחלה לדעתי, והאמירה שאינו בטוח בהיותו משיח היא כנראה תגובה זהירה ללאחר ניסיונו המר כנראה בתחום המשיחיות.............תגובות האנשים להם ספר על כך כנראה לא היו מעודדות...............
הבחורה האחרונה שוב מגלה טפח ומכה טפחיים:
הייתי מנסה לעקוב ולראות מה קורה לה ואתה בהוסטל או צורת מגורים אחרת, שלא עם משפחתה, כבקשתה. מאד יתכן שעברה שם טראומה, וכל המצב שעברה היה מצב פוסט טראומטי כולל דיסוצייציה, כפי שהציע ד"ר קיקנזון.
לסיכום:
בקליניקה לעומת התיאוריה לא חייבים לענות את כל השאלות, אלא להיות יותר זהירים וקשובים, ולא לחשוש לומר אני לא יודע הכל ברגע זה, ויש סיכוי טוב שאדע יותר בהמשך.
אנשים יותר מורכבים מהגדרות הDSM שכלל איני מזלזלת בחשיבותן בתור כלי מחקרי וגם בתור הצעה לתרשים זרימה בתהליך האבחון בקליניקה.
שוב תודה על ההזדמנות לחשוב על הדברים.
ד"ר בן-אור