• יו״ר: ד"ר צבי פישל
  • יו"ר יוצא: פרופ' חיים בלמקר
  • יו"ר נבחר: פרופ' יובל מלמד
  • מזכירה: ד"ר מרינה קופצ'יק
  • גזברית: ד"ר לירון בודינגר
  • עורך IJP: פרופ' ישראל שטראוס
  • עורך האתר: ד"ר גלעד אגר
דעה

משולחנו של עורך האתר: על קשירות באשפוז הפסיכיאטרי והכלל הראשון ברפואה

"ההתנגדות הציבורית לטיפול הניתן באשפוז הפסיכיאטרי בארץ, מבטאת גישה חד צדדית בעלת ניחוח אנטי-פסיכיטארי מובהק, יש לבחון את הדברים בצורה שקולה, תוך ראיית התמונה הכוללת"

הערת העורך:  מדי פעם עלי להתיר לעצמי לבטא עמדה אישית – שאינה בהכרח עמדת איגוד הפסיכיאטריה, אך הינה כמובן מאוזנת ומדעית. הדברים משיקים למאמרם של חברינו דר' אלכס טייטלבאום וחב' על השלכות העלייה בצפיפות במחלקות הפסיכיאטריות על שכיחות האירועים החריגים באשפוז, המובא כעת באתר, מלווה בתשובות המחברים על שאלותינו.

ההתנגדות הציבורית לטיפול הניתן באשפוז הפסיכיאטרי בארץ, המתבטאת בקריאה הנוכחית כנגד הקשירות, מבטאת גישה חד צדדית בעלת ניחוח אנטי-פסיכיטארי מובהק. בהעדר מענה מיידי מצדנו, הקורא התמים של שתי הידיעות הנ"ל, המבוססות על סקר ודו"ח של הארגון "בזכות", עלול לסבור כי מדובר בעובדות, וכן ב"מדרון חלקלק" שהפסיכיאטריה הציבורית בארצנו מצויה בו. ואולם – יש לבחון את הדברים בצורה שקולה, תוך ראיית התמונה הכוללת.

הסברה כי המערכת הפסיכיאטרית הציבורית בישראל טעונה שינויים משמעותיים אינה נכונה, בלשון המעטה. מדובר באחת המערכות הפסיכיאטריות הציבוריות הטובות בעולם, הן מבחינת הטיפול שהיא מעניקה למטופליה, והן מבחינת רמתה המדעית-רפואית. כמו כן, יצירת יש מאין של אלפי מיטות תחליפי אשפוז בקהילה ועוד אלפי תכניות שיקום, פעולות יוצאות מן הכלל של שירותי בריאות הנפש הממלכתיים בישראל בעשרים השנים האחרונות – כמעט שלא זוכה לתהודה, ועוד פחות: לשבחים להם פעולות אלה ראויות. גם צמצום מספר מיטות האשפוז בפסיכיאטריה והקטנת שיעורן לכשליש לעומת גודל האוכלוסיה – לא זוכה לתהודה ולשבחים ראויים. לעומת זאת – למבקרים "ברור" כי המצב בארץ גרוע בהרבה לעומת ארצות אחרות. חלק נכבד מארצות אלה יכולות לשמש, למרבה הצער, דוגמא כיצד אין לפתח את שירותי בריאות הנפש הציבוריים, ויש להיזהר בהעתקת מדיניות טיפול מהן לישראל – על מנת שלא להגיע למדרון החלקלק בו הידרדרו.

העלייה בשיעור הקשירות, המתוארת על ידי הסקר והדו"ח הנ"ל, נמצאת לכל הפחות בהלימה לירידה במספר המיטות לאשפוז בפסיכיאטריה, ולשינוי המשמעותי בהרכב אוכלוסיית המתאשפזים. אם בעבר (כבשנת 1995, בה שיעור הקשירות היה נמוך בכ- 10% מהשיעור המחושב כיום לדעת סוקרי "בזכות") מרבית המאושפזים לא נזקקו לאשפוז במחלקות פעילות, ורובם אושפזו אשפוז ממושך במצב יציב יחסית – כיום מרבית האשפוזים הינם בשל מצב סוער בהרבה, במחלקות פעילות, עם שיעור רב בהרבה של אשפוזים כפויים. לכן, ייתכן מאוד שחישוב מדוייק של שיעור המאושפזים בכפייה ו/או במצב פסיכוטי סוער היה מגלה כי חלה ירידה משמעותית בשיעורי הקשירות במחלקות הפעילות לעומת העבר. ואולם – למה לעסוק בעובדות, כאשר המסקנות כבר ידועות מראש?

עוד נתון הפוך מצוי בסקר איכות הטיפול שערך בשנה האחרונה משרד הבריאות בקרב מאושפזים בבתי החולים הפסיכיאטריים בארץ: על פי הסקר, שנערך במסגרת התכנית הלאומית לאיכות בבריאות, שביעות הרצון של המטופלים היתה באופן כללי גבוהה, ולדוגמא – 93% מהנשאלים ענו כי הן הרופאים והן האחיות התייחסו אליהם באדיבות ובכבוד.

מחקרם של טייטלבאום וחב' - Overcrowding in Psychiatric Wards is Associated With Increased Risk of Adverse Incidents. Medical Care 54:296-302, 2016 מעיד על עלייה משמעותית ברמת האלימות במחלקות סגורות בעת עליית הצפיפות בהן – כלומר: בעת תפוסת יתר. תפוסת יתר זאת יכולה להיות תוצאה של תקופת מעבר בעת הכניסה לרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש בישראל – ושיפור השירותים המרפאתיים בקהילה יכול למנוע הגעת חלק מהמטופלים לאשפוז במצב סוער.

ואולם – עיון בנתוני המחקר מלמד כי עיקר האלימות בעת האשפוז – למעלה מ- 90% ממקרי האלימות המדווחים – הופנה על ידי מאושפזים אלימים כלפי מאושפזים אחרים. כלומר: מטרתה הראשונה של קשירת החולה האלים והסוער הינה מניעת פגיעה במאושפזים האחרים – שגם עליהם יש להגן וגם אותם אין להזניח. כמו כן, בחישוב שנתי הסיכוי של אנשי הצוות להיפגע מאלימות מטופלים סוערים במשך שנה דומה ואולי אף עולה על זה של המאושפזים האחרים: זאת, משאחר שבעוד שאשפוז ממוצע נמשך כחודש, איש הצוות נמצא במחלקה לאורך כל השנה. (ניתן גם להניח כי חלק מהפגיעות בצוות שלא היו חמורות – אינן מדווחות כלל.) עובדה לא מפורסמת די הצורך הינה כי הצוות הסיעודי במחלקות אשפוז פסיכיאטרי הינו מגזר העובדים הנמצא במקום הראשון בסכנת תקיפה וחבלה. גם מכך ניתן להבין ששימוש בטכניקות מפחיתות אלימות בעת האשפוז הינה מטרה חשובה של הצוותים המטפלים במחלקות אשפוז בפסיכיאטריה, ובכל מקרה קשירה נתפסת על ידי הצוותים כאמצעי התערבות אחרון. קרוב לודאי שאין בית חולים פסיכיאטרי ציבורי בישראל שאין בו התייחסות רציפה לנושא – בתכניות ההכשרה של הצוותים המטפלים, במהלך ההדרכה שלהם, ובפיקוח על הפעלת אמצעים להפחתת תוקפנות ואלימות, ולהמנעות מקשירות מטופלים באמצעות הפיקוח של צוותי הסיעוד וועדות ניהול הסיכונים.

הפחתת מספר הקשירות ושיעורן הינה כמובן מטרה רצויה, וכאמור – נראה כי הושגה במידה רבה לעומת העבר.

כמו כן, ההנחה כי בארצות אחרות המצב הינו בהכרח טוב יותר – דורשת הבהרות:

לדוגמא: מצב חולי הנפש בארצות הברית. מאז שנות ה-60, מספר מיטות האשפוז הפסיכיאטרי שם צומצם בצורה ניכרת עוד יותר מאשר בישראל, לכחמישית – לעומת הכפלת האוכלוסיה. ואולם – מספר חולי הנפש בבתי הסוהר בארצות הברית נאמד במאות אלפים!

בשנת 2012 ההערכה היתה כי למעלה מ-350,000 אסירים כלואים בארצות הברית סבלו ממחלות נפש. לעלייה עצומה זאת מספר סיבות, ביניהן: ירידה במספר מיטות האשפוז הפסיכיאטריות, קריטריונים קשיחים יותר לאשפוז פסיכיאטרי כפוי, העדר מערכות טיפול ותמיכה קהילתיות, קשייהם של עבריינים חולי נפש להגיע לטיפול נפשי, ויחס המשטרה והחברה. במדינת קליפורניה, הנחשבת לליברלית יחסית בין מדינות ארצות הברית, שיעור חולי הנפש הכלואים הכפיל את עצמו במשך 15 שנים מתחילת שנות האלפיים.  לדוגמא - קרוב למחצית הכלואים בכלא מחוז לוס אנג'לס בשנת 2010 סבלו ממחלת נפש פעילה. כדברי השריף של המחוז: The Los Angeles County Jail is “the largest mental health provider in the county".
במחקר מטה-אנליטי מקיף, המתפרסם זה עתה ב- Psychiatric Services
(Livingston JD: Contact Between Police and People With Mental Disorders: A Review of Rates)
נמצא כי אחד מכל ארבעה אנשים הסובלים ממחלת נפש נעצר ע"י המשטרה לפחות פעם אחת בחייו, וכי אחד מכל עשרה הגיע לטיפול נפשי באמצעות המשטרה.
ניתן להגיע למצב בו גם בישראל חולי נפש אלימים יאושפזו בבתי כלא – ולא במחלקות פסיכיאטריות.  אין ספק כי בכך יופחתו הן מספר התקריות האלימות באשפוז הפסיכיאטרי והן מספר הקשירות.  ואולם – זהו מדרון חלקלק.
עוד מדרון חלקלק עלול להיות שימוש מופרז בתרופות הרגעה באשפוז, למניעת הצורך בקשירות.

עוד בעיה עלולה להיות שינוי במדיניות ללא תוספת תקציבים ותקנים:  אם למשל יוקצו למשימת הפחתת הקשירות אנשי צוות מתוך הצוות הקיים – יופחת מספר המטפלים בחולים שאינם אלימים או מסוכנים.

ואולם, המדרון החלקלק העיקרי הינו אחר:  גורם מרכזי בהצלחת הטיפול הנפשי, גם באשפוז כמו במרפאה, הינו הגורם המשותף בכל הטיפולים – הקשר הטיפולי. הבנת המטופל כי המטפל משקיע בו את המיטב מבחינה מקצועית, וכי הוא מבין אותו ואת סבלו – אין לה תחליף.  ראיית המטפל – ובאשפוז במחלקות סגורות פעילות מדובר בכלל אנשי הצוות – כאויב, הקושר מטופלים כעונש, שלא לצורך, ללא השגחה ולנוחיותו שלו, ראייה כזאת הינה מוטעית מיסודה, ומחבלת בהצלחת הטיפול.
היא נובעת גם מסיבות נוספות, מובנות מאליהן, מצד המטופלים – מבושה וממבוכה מעצם היותם זקוקים לאשפוז פסיכיאטרי, מעצם המצב הפסיכוטי ו/או הדכאוני, ומכך שנזקקו להגבלה כה קשה.  לכך יש להוסיף את התנאים הבלתי נעימים בעליל של הקשירה.  מצב זה מובן מאליו למטפלים, אך אין די בהבנה ובעידוד שיש להעניק למטופלים בעת הקשירה ואחריה – יש להסביר את העובדות ואת קו הטיפול גם לבני משפחותיהם, לחבריהם, ולארגונים המסייעים להם להשתקם.

הכלל הראשון של הרפואה הינו כידוע שלא לגרום נזק בטיפול המוצע – לעומת המצב אותו יש לרפא.  לכן, יש להעריך היטב את המצב הנתון, לבדוק אילו תופעות לוואי עלולות להילוות לקריאה "שוברים קשירה", ולתכנן שינויים ושיפורים - שיש לברך עליהם - בצורה שקולה וזהירה.

נושאים קשורים:  דעה