• יו״ר: ד"ר צבי פישל
  • יו"ר יוצא: פרופ' חיים בלמקר
  • יו"ר נבחר: פרופ' יובל מלמד
  • מזכירה: ד"ר מרינה קופצ'יק
  • גזברית: ד"ר לירון בודינגר
  • עורך IJP: פרופ' ישראל שטראוס
  • עורך האתר: ד"ר גלעד אגר
Choosing wisely

מנהיגים איכות – Choosing Wisely: פניה למשוב מחברי האיגוד

על מנת לגבש את המלצות האיגוד במסגרת הפרוייקט של הר"י, הרינו פונים לפסיכיאטרים חברי האיגוד – מומחים ומתמחים, בבקשה להשתתף בתהליך גיבוש ההמלצות

Choosing Wisely הינו קמפיין מטעם הקהילה הרפואית שמטרתו לסייע למטפלים לדון עם המטופלים על בדיקות והתערבויות בלתי נחוצות, כך שיוכלו לבצע בחירות "חכמות" שיבטיחו טיפול באיכות גבוהה. זאת, מתוך ההבנה כי יש להימנע הן מאבחון יתר ומטיפול יתר, הן מאבחון לקוי ומטיפול לקוי, והן מתת אבחון ומתת טיפול.

ההסתדרות הרפואית בישראל החליטה ליזום את הטמעת השיטה בישראל, ובראש פרוייקט "מנהיגים איכות" של הר"י עומד פרופ' רן בליצר, שהינו גם יו"ר החברה לאיכות ברפואה.

מטרות התכנית מטעם הר"י בישראל: להביא לכך שהאיגודים המדעיים יובילו מאמץ לאומי למניעת אבחון וטיפול יתר, ע"י גיבוש מדדים ותהליכי הערכה למדדים קיימים, ולבנות את המלצות האיגוד למניעת אבחון יתר וטיפול יתר.

כידוע, מדד איכות טוב קשור בשיפור משמעותי בבריאות המטופל; מחייב מעבר לעבודה תהליכית מתוכננת / השקעת משאבים; מותנה התערבות בה המטפל שולט / משפיע עליה; ממקד התערבות רק באוכלוסיות הנכונות; מבוסס עובדות ועדכני; מוגדר היטב; וכן: הינו אוטומטי – אינו מחייב עבודת רישום ידנית.

ניתן למדוד בין היתר: בטיחות ("ראשית – אל תזיק!"), יעילות (האם יש הוכחות שהטיפול עוזר?), התרכזות במטופל (האם טובת המטופל וצרכיו במרכז?), מניעת עיכובים מיותרים, אפקטיביות (מניעת בזבוז), ושאיפה לשיוויון (צמצום פערים).

ארגוני בריאות – כולל איגודים רפואיים ואיגודי צרכנים, כבר פועלים מזה מספר שנים במגמה של שיפור איכות הטיפול ומניעת אבחון וטיפול לקויים, וכבר קיימות המלצות בתחומי רפואה שונים.

דוגמאות מתוך המלצות של ה- American College of Physicians בעקבות תהליכים כאלה:
1. אין לערוך מבחני א.ק.ג. במאמץ תקופתיים למי שאינו סימפטומטי ואינו בסיכון למחלת לב קורונרית
2. אין לערוך בדיקות הדמייה לסובלים מכאבי גב בלתי ספציפיים
3. אין לבצע הדמייה מוחית (CT או MRI) לבירור התעלפות כאשר הבדיקה הנוירולוגית תקינה

להלן שלוש דוגמאות להמלצות בתחום הפסיכיאטריה:

1.
ההמלצות העדכניות משנת 2015 בתחום Choosing Wisely של ארגון הפסיכיאטרים האמריקאי (ה- APA):י
1. אין לתת תרופות נוגדות פסיכוזה למטופלים בכל התווייה שהיא לפני הערכה ראשונית הולמת וללא מעקב מתמשך הולם.
2. אין לתת שתי תרופות נוגדות פסיכוזה או יותר באופן רוטיני.
3. אין להשתמש באופן רוטיני בתרופות נוגדות פסיכוזה כהתערבות ראשונית בטיפול בסימפטומים התנהגותיים ופסיכולוגיים של דמנציה.
4. אין להשתמש באופן רוטיני בתרופות נוגדות פסיכוזה כהתערבות ראשונית באינסומניה במבוגרים.
5. אין להשתמש באופן רוטיני בתרופות נוגדות פסיכוזה כטיפול בסימפטומים נפשיים בילדים בהעדר התוויות מאושרות או נתמכות בעובדות.

להסברים נא עיינו באתר: http://www.choosingwisely.org/societies/american-psychiatric-association/

2.
המלצות איגוד הפסיכיאטריה הקנדי, גם הן משנת 2015, הינן:

1 Don't use atypical antipsychotics as a first-line intervention for insomnia in children and youth.
2 Don't use SSRIs as the first-line intervention for mild to moderately depressed teens.
3 Don't use atypical antipsychotics as a first-line intervention for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) with disruptive behaviour disorders.
4 Don't use psychostimulants as a first-line intervention in preschool children with ADHD.
5 Don't routinely use antipsychotics to treat primary insomnia in any age group.
6 Don't routinely order qualitative toxicology (urine drug screen) testing on all psychiatric patients presenting to emergency rooms.
7 Don't routinely use antidepressants as first-line treatment for mild or subsyndromal depressive symptoms in adults.
8 Don't routinely order brain neuroimaging (CT or MRI) in first episode psychoses in the absence of signs or symptoms suggestive of intracranial pathology.
9 Don't routinely continue benzodiazepines initiated during an acute care hospital admission without a careful review and plan of tapering and discontinuing, ideally prior to hospital discharge.
10 Don't routinely prescribe antidepressants as first-line treatment for depression comorbid with an active alcohol use disorder without first considering the possibility of a period of sobriety and subsequent reassessment for the persistence of depressive symptoms.
11 Don't routinely prescribe high-dose or combination antipsychotic treatment
12 Don't use antipsychotics as first choice to treat behavioural and psychological symptoms of dementia.
13 Don't use benzodiazepines or other sedative-hypnotics in older adults as first choice for insomnia.

להסברים נא עיינו באתר: http://www.choosingwiselycanada.org/recommendations/psychiatry/

3.
ולהלן – המלצות ה-Royal College of Psychiatrists בבריטניה משנת 2016:

1. In the treatment of depression, if an antidepressant has been prescribed within the therapeutic range for 2 months with little or no response, it should be changed or another medication added.
2. When adults with schizophrenia are introduced to treatment with long-term anti-psychotic medication, the benefits and risks/disadvantages of taking oral medication compared to long-acting depot injections should be discussed with all relevant parties.
3. Women who are able to conceive should not be prescribed valproate for mental disorders except where there is treatment resistance and/or very high risk clinical situations. All other options should have been considered and/or tested and all the risks and contraceptive options should be discussed with all relevant parties.
4. When a diagnosis of psychosis is made, CT or MRI head scans should only be used for specific indications i.e. signs or symptoms suggestive of neurological problems

להסברים נא עיינו באתר http://www.rcpsych.ac.uk/healthadvice/choosingwisely.aspx

כפי שניתן להתרשם, מרבית ההמלצות הינן בתחום הטיפול התרופתי, ומתוכן מרובות ההמלצות הנוגעות לתרופות נוגדות פסיכוזה. כמו כן, קיימת הסכמה בקנדה ובבריטניה לגבי העדר צורך במיפוי המוח בהתקף פסיכוטי ראשון ללא סימנים נוירולוגיים, וקיימת התייחסות לטיפול בילדים בהמלצות האמריקאיות והקנדיות.

לאחרונה התפרסם ב- American Journal Of Psychiatry online מאמר הנוגע לנושא המרכזי של הטיפול בתרופות נוגדות הפסיכוזה בסכיזופרניה. המאמר, שיוצג באתרנו, מדווח על תוצאות מטה-אנליזה מורכבת של מחקרים כפולי סמיות כוללי פלצבו (double blind placebo controlled) שנערכו במשך שישים שנים בתחום. בין היתר, מתארים המחברים ירידה יחסית ביעילות המדווחת של התרופות במחקרים מאוחרים ביחס לפלצבו, ירידה המוסברת גם ע"י שינוי מדיניות פרסום תוצאות המחקרים בתחום.
(את המאמר ניתן למצוא גם באתר ajp.psychiatryonline.org)

פנייה לחברי האיגוד:

איגוד הפסיכיאטריה בישראל מקדם בברכה את תכנית Choosing Wisely Israel, והפרויקט הוצג ואושר בועד המרכזי של האיגוד.
על מנת לגבש את המלצות האיגוד במסגרת הפרוייקט של הר"י, הרינו פונים לפסיכיאטרים חברי האיגוד – מומחים ומתמחים, בבקשה להשתתף בתהליך גיבוש ההמלצות.
יש להניח כי המציאות המיוחדת של ישראל ושל הפסיכיאטריה הישראלית עשויה לתרום לגיבוש המלצות נוספות-אחרות ו/או יחודיות!

נא ענו על השאלות הבאות:
1. האם עלינו לאמץ את המלצות שלושת האיגודים הנ"ל (ארה"ב, קנדה ובריטניה) – באופן מלא? בכלל לא? באופן חלקי?
2. אם באופן חלקי – אילו המלצות עלינו לאמץ (ארה"ב – מס' ___; קנדה – מס' ___; בריטניה – מס' ___)?
3. אילו המלצות נוספות יש לדעתכם לכלול? נא פרטו הן המלצות בתחומי האבחון והן המלצות בתחומי הטיפול.

את תשובותיכם נא העבירו תוך שבוע באמצעות יו"רי הסניפים או באמצעות ראשי חברות הבת, או ישירות לכתובת הדוא"ל של עורך אתר האיגוד (haim.knobler@gmail.com) בצירוף שמכם, וכן האם הנכם מתמחה או מומחה/ית.
נא העבירו מסמך זה לחבריכם הפסיכיאטרים אשר לא קיבלו אותו – ובהזדמנות זאת נא חברו אותם לאתר האיגוד!

ההמלצות יועברו ע"י הסניפים וחברות הבת ליו"ר האיגוד, ויגובשו סופית בועדה שתכלול את נציגי הסניפים וחברות הבת.
המלצות המערבות איגודים משיקים – בעיקר האגודה לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר והאיגוד לנוירולוגיה – תעובדנה יחד עם איגודים אלה ותוגשנה להר"י כהצעות משותפות.

בברכה ובתודה מראש,

פרופ' חיים בלמקר פרופ' חיים קנובלר

נושאים קשורים:  Choosing wisely,  הודעות הוועד
תגובות