עיון בתוצאות מחקרים מבוקרים בשנים האחרונות מגלה ירידה יחסית בדיווח על יעילותן של התרופות נוגדות הפסיכוזה – לעומת הדיווחים בעבר. על מנת לברר תופעה זאת ערכו המחברים מטה-אנליזה של כל המחקרים המבוקרים (randomized double blind placebo controlled trials), אשר נערכו בצורה מדעית נכונה, בטיפול תרופתי בהתקפים חוזרים של נבדקים אשר סבלו מסכיזופרניה על כל סוגיה. זאת, תוך בדיקת השינויים במאפייני המחקרים לאורך השנים, אשר יכלו לגרום לירידה ביעילות התרופות לעומת פלצבו.

החוקרים השתמשו בבסיסי נתונים אלקטרוניים שונים, ובעת הצורך אף פנו לחוקרים המקוריים בשאלות שונות. המדדים שנבדקו כללו: יעילות כללית; שיעורי הפסקת ההשתתפות במחקרים; סימפטומים חיוביים, שליליים ודכאוניים; מדדי איכות חיים; מדדי תפקוד; ותופעות לואי בולטות. מתווכים אפשריים של יעילות הטיפול נבדקו בעזרת מטה-רגרסיה.

המחקר כלל 167 מחקרים מבוקרים, ובהם 28,102 משתתפים. הגיל הממוצע של המשתתפים היה 38.7 – כלומר: מדובר במחקרים בהם שותפו בעיקר נבדקים שסבלו מהתקפים חוזרים של מחלה ממושכת. כמו כן, התרופות שנחקרו אף ללא כללו את התרופה Cloazpine, בשל ההנחה שלתרופה זאת יעילות רבה יותר מיתר התרופות נוגדות הפסיכוזה.

סיכום של כל תוצאות המחקרים הראה יתרון מובהק וברור של התרופות נוגדות הפסיכוזה על פלצבו, הן ביעילות הכוללת, והן ביעילות "מינימלית". ביעילות "מינימלית" (ירידה של 20% בסימפטומים על פי מבחני PANSS או BPRS, או שיפור מינימלי ב-CGI) היתרון של התרופות נוגדות הפסיכוזה עמד על 51% לעומת 30%. ביעילות "טובה" (שיפור של למעלה מ-50% בסימפטומים על פי מבחני PANSS או BPRS, או שיפור משמעותי ב-CGI) היתרון עמד על 23% לעומת 14%. השפעת התרופות נוגדות הפסיכוזה ניכרה באופן עקבי יותר על הסימפטומים החיוביים, והשפעתן על איכות החיים ועל התפקוד היתה מיידית. הבדל ניכר נמצא, כצפוי, בפרופיל תופעות הלואי. המחקר מצא כי השפעת התרופות לא השתנתה באופן מובהק לאורך השנים.

מסקנות המחקר היו: מצבם של פי שניים מהמטופלים השתפר בעקבות הטיפול התרופתי לעומת פלצבו, אך רק כרבע מהמטופלים במחקרים שנבדקו השיגו תגובה טובה ממשית בטווח הקצר (טווח המעקב שנכלל במרבית המחקרים). כמו כן, תוצאות המחקרים שנבדקו הושפעו הן מפעילות חברות התרופות והן מתגובת הפלצבו. המחברים מציעים מחקרי המשך על מנת לבדוק את מידת יעילות הטיפול התרופתי על תוצאות חשובות עבור המטופלים כגון השתלבותם בחברה ואיכות חייהם בטווח הארוך.

יש להתייחס למחקר זה בזהירות, ממספר סיבות:
1. השפעת הפלצבו בטיפול הפסיכיאטרי הינה מורכבת. עצם הבנת המטופלים כי המטפלים מעניקים להם את הטיפול הטוב (והחדשני) ביותר, מתוך רצון כנה לסייע להם ככל האפשר, הינה מרכיב מרכזי בקשר הטיפולי – שהינו הבסיס לכל טיפול, ובוודאי בסיס של הטיפולים הנפשיים. וכן: נטילת תרופה הגורמת לתופעות לוואי – כולל תופעות לוואי נפשיות – יכולה לגרום לתופעת "אפקט הפלצבו הפתוח" אשר נמדדת כהשפעה ישירה של התרופה, ולא באפקט פלצבו. זוהי עוד סיבה אפשרית נוספת ליעילות רבה יותר של התרופות נוגדות הפסיכוזה הותיקות, שגרמו ליותר תופעות לוואי, ובכך לאפקט פלצבו פתוח רב יותר משל התרופות החדישות.

2. במחקר מקיף זה נכללו למעשה כשלונות של טיפולים פסיכיאטריים קודמים: מדובר במחקרים שכללו בעיקר התלקחויות פסיכוטיות חוזרות אצל נבדקים שסבלו מסכיזופרניה ממושכת. המחקרים שנסקרו לא כללו מטופלים שכבר החלימו – לחלוטין או יחסית, ובכך יש הטייה ניכרת של תמונת פעילות הטיפולים נוגדי הפסיכוזה.

3. שינוי (מבורך!) עיקרי שחל בשנים האחרונות משפיע על הדיווחים אודות הניסויים התרופתיים, לרבות הניסויים בתחום הפסיכיאטריה. בעבר, ניתן היה שלא לדווח על ניסויים לא מוצלחים. כיום – יש חובת דיווח על כל ניסוי, וכך – כפי שמסבירים גם החוקרים במחקר זה – ברור שבאופן יחסי, סטטיסטי, נחזה במקרים כאלה בתוצאות פחות מובהקות של יעילות הטיפול התרופתי לעומת פלצבו...

4. מידת חשיבותו של הטיפול התרופתי נוגד הפסיכוזה לשילובם של המטופלים בקהילה לא היתה יכולה להיבדק, בשל תנאי המחקרים שנסקרו, אשר עקבו אחרי הנבדקים תרופה קצרה יחסית. לכן – לא ניתן, למשל, להסיק מתוצאות המחקר כי יש להפסיק את מתן התרופות נוגדות הפסיכוזה למטופלים בקהילה. כידוע, חלק ניכר מהאשפוזים החוזרים של מטופלים הסובלים מסכיזופרניה קשור בהפסקת הטיפול התרופתי. השאלה עד כמה הפסקת נטילת הטיפול גורמת להדרדרות המצב הנפשי – מול השאלה עד כמה ההדרדרות גורמת להפסקת נטילת התרופות – דורשת מערך מחקר שונה, ומחקרים בתחום טרם הביאו לתשובה נחרצת.

5. כך גם עולה שאלה לגבי טיפול תרופתי נוגד פסיכוזה ממושך הניתן למאושפזים באשפוז פסיכיאטרי מתמשך: האם יש מקום להמשך טיפול זה, שאינו מאפשר אף את שחרור המטופלים לקהילה, או שמא יש להתייחס לתרופות נוגדות הפסיכוזה כאל תרופות הרגעה יעילות, כפי שמרמזים השמות ההיסטוריים של התרופות "Major Tranquillizers" או "תרופות נוירולפטיות"?

הפסיכיאטריה המודרנית מתבססת על שילוב של טיפולים ביולוגיים (תרופתיים ואחרים), עם טיפולים פסיכותרפיים וחברתיים, על פי המודל הביו-פסיכו-סוציאלי. מודל זה מתקיים בפסיכיאטריה הישראלית מזה עשרות שנים, והפסיכיאטריה הציבורית בארץ אף מובילה בכך בעולם: השילוב של צוותים מולטי-דיסציפלינריים, הכוללים מטפלים מכל המקצועות הטיפוליים הרלוונטיים, מאפיין את הפסיכיאטריה הציבורית בישראל עוד משנות השבעים של המאה הקודמת. תוצאות המחקר הנ"ל מעידות על הצורך במציאת טיפולים תרופתיים נוגדי פסיכוזה יעילים יותר, בתקווה להשגת ריפוי, וכמובן (בינתיים?) בהמשך הפעילות במודל הישראלי!

לסיכום:
המחקר המובא עורר עניין רב בקהילה הפסיכיאטרית, בשל הטענה של חלק מהקוראים כי חלק גדול מהסובלים מסכיזופרניה מטופלים בטיפול תרופתי שאינו מועיל להם – ואף גורם להם תופעות לוואי מיותרות.

הנושא מתחבר היטב לפרוייקט החדשני של האיגוד במסגרת הר"י – "מנהיגים איכות – Choosing Wisely". בכך אנו חוזרים על הקריאה לחברים להתייחס לשאלון המוצג באתר, ומבקשים בקשה נוספת: כל המעוניינים להגיב בתחום זה מוזמנים לכתוב עליו - בנוסף להעברת השאלון - ולהעביר את התגובה ישירות לעורך האתר (לכתובת הדוא"ל haim.knobler@gmail.com), ואנו נפרסם רשימת תגובות.

למאמר המקורי, לחץ/י כאן