• יו״ר: ד"ר צבי פישל
  • יו"ר יוצא: פרופ' חיים בלמקר
  • יו"ר נבחר: פרופ' יובל מלמד
  • מזכירה: ד"ר מרינה קופצ'יק
  • גזברית: ד"ר לירון בודינגר
  • עורך IJP: פרופ' ישראל שטראוס
  • עורך האתר: ד"ר גלעד אגר
מחקרים

קיטים פרמקו-גנטיים פסיכיאטריים - האם אנחנו באמת שם מבחינה מדעית-קלינית?

פרמקוגנומיקה פסיכיאטרית צוברת תאוצה בקרב רופאים. עם זאת, מומחים מזהירים מפני שימוש בבדיקות הפרמקוגנומיות הזמינות באופן מסחרי, תוך ציטוט חוסר נתונים בלתי מוטים של תוצאות המטופלים יחד עם חששות נוספים

18.03.2019, 11:20
ריצוף גנטי, דנ"א, מוטציות (צילום: אילוסטרציה)

ביצים, לחם, משחת שיניים - ואל תשכח בדיקה גנטית. החל באביב הזה, האמריקאים יכולים להזמין את כל הפריטים האלה בבתי מרקחת והסופרמרקטים של Albertsons. ענקית הקניות הזו השיקה תוכנית פיילוט עם חברת הרפואה האישי Genomind. באמצעות השותפות, רוקחים ב-28 חנויות באיידהו, אילינוי ופנסילבניה יכולים לייעץ למטופלים על המבחן הפרמקו-גנטי הפסיכיאטרי של Genomind ולנהל אותו באתר. Genecept Assay של גנומפיט ועוד לוחות בדיקה פרמקו-גנטיים זמינים כמו GeneSight Psychotropic, RightMed ו-CNSDose נועדו לייעל טיפול תרופתי לדיכאון, חרדה, הפרעה דו קוטבית, הפרעת דחק פוסט טראומטית וסינדרומים אחרים המבוססים על הגנטיקה האישית של המטופל.

הנגישות של בדיקות אלה הולכת וגדלה. יותר מ-75,000 אנשים כבר עברו מבחן GeneSight, על פי אתר האינטרנט של החברה. Genomind מקווה בסופו של דבר להציע את שירותיה בתחום בכל 1,760 בתי מרקחת בבעלות Albertsons ברחבי ארה"ב. החל מינואר חולים יכולים לבקש OneMme של RightMed באינטרנט באמצעות רשת קליניקה עצמאית, במקום באמצעות הרופא שלהם, מה שבאופן פוטנציאלי יסיר מכשול עבור הגישה לשירות.

פרמקוגנומיקה פסיכיאטרית צוברת תאוצה בקרב רופאים. עם זאת, מספר מומחים שדיברו עם JAMA הזהירו מפני שימוש בבדיקות הפרמקוגנומיות הזמינות באופן מסחרי, תוך ציטוט חוסר נתונים בלתי מוטים של תוצאות המטופלים יחד עם חששות נוספים.

לכאורה בדיקות פרמקוגנומיות יכולות להתמודד עם חלק מהמגבלות של טיפול פסיכיאטרי: רק כ-50%-60% מהחולים עם דיכאון מגיבים לתרופות נוגדות הדיכאון הראשונות שלהם. עבור רבים, אף טיפול תרופתי אינו מספק הקלה. יתר על כן, תרופות נוגדות דיכאון ופסיכוטרופיות אחרות גורמות לעיתים קרובות לתופעות לוואי הפוגעות באיכות החיים של המטופלים ובדבקות והיענות לטיפול. החוקרים מקווים כי על ידי סריקה באמצעות גנים עבור אתרים מסוימים, או אללים, הבדיקות עשויה לקבוע אם חולים נמצאים בסיכון מוגבר של תופעות לוואי או צפויים להגיב לתרופה. לדוגמה, carbamazepine יכולה לגרום לתסמונת סטיבנס ג'ונסון בחולים סינים ואוכלוסיות אחרות עם גרסה ספציפית בגן HLA-B. במחקר שכלל כמעט 5,000 מטופלים ב-23 בתי חולים בטייוואן נמצאה יעילות לשימוש בגנוטיפינג בהורדות תופעות לוואי חמורות. בהמשך, רשות המזון והתרופות האמריקאית המליצה על גנוטיפינג עבור האלל הספציפי בכל החולים האסיאתיים לפני מתן התרופה.

יחד עם זאת, ישנן ראיות מצומצמות לכך שבדיקות פרמקוגנומיות מסחריות משפרות את יעילות התרופה וממזערות תופעות שליליות לחולים עם מצבים פסיכיאטריים.

לדברי ד"ר ג'יימס פוטאש, מנהל המחלקה לפסיכיאטריה ומדעי ההתנהגות של ביה"ח ג'ונס הופקינס, רוב התמיכה במבחנים הגנטיים מגיעה מניסויים קטנים, ממומני תעשייה, אשר טרם עברו רפליקציה באופן עצמאי. בנוסף, כל בדיקה מסחרית שונה גם מהאחרים במונחים של גנים וריאנטים כלולים, וכך גם אלגוריתם ההתייחסות המשמש לפיתוח המלצות לתרופות. בשל מצב זה, "כל בדיקה חדשה צריכה לעבור הערכת יעילות באופן עצמאי", אומרת ג'ואנה מ. בירנאקה, מנהלת תוכנית הגנומיקה הפסיכיאטרית והפרמקוגנומיקה ב-mayo clinic שברוצ'סטר במינסוטה. בחלק מהמקרים, "שיווק באינטרנט נמצא מחוץ לנתונים", אמר פוטש.

בפגישה השנתית של האגודה הפסיכיאטרית האמריקנית בחודש מאי, Assurex Health פרסמה ממצאים חיוביים חיוביים בניסוי קליני אקראי, כפול סמיות, אקראי, של המבחן הפסיכיאטרי שלה ב-GGSight בהפרעת דיכאון . עם זאת, פוטש הצביע על כך שהניסוי לא הגיע לנקודת הסיום העיקרית שלו - ירידה גדולה יותר במדד דירוג המילטון בדיכאון בן 17 פריטים לאחר 8 שבועות בהשוואה לקבוצת הביקורת.

שיווק עשוי גם לדחוף להחלטות לכלול בדיקות של גנים ואללים שאינם מגובים על ידי נתונים מספקים, אמר ד"ר דניאל מולר, פרופסור במחלקה לפסיכיאטריה באוניברסיטת טורונטו. חולים ורופאים עשויים להניח כי הבדיקה של חברה אחת טובה יותר מזו של אחרת, משום שהיא כוללת יותר גנים. אך על פי מאמר ספורסם ב-Lancet Psychiatry, רק 11 מתוך 46 גנים שנכללו בבדיקות פרמקוגניות מסחריות פסיכיאטריות היו בעלי רמת ראיות מספקת שתמכה בהם. ואריאנטים של 11 גנים אלה אושרו על ידי קבוצת הייעוץ הרפואי (CPIC) או החברה הרפואית, יושמו במערכת הבריאות הראשית, או הראו קשר משוכפל עם גודל אפקט חזק.

לדברי מומחים, גנים פרמקוקינטיים מסוימים המעורבים בחילוף החומרים של התרופה – במיוחד הגן של משפחת ציטוכרום P450י (CYP450) – רלוונטים במיוחד. ה-CPIC פרסמה קווים מנחים המבוססים על גנוטיפ המבוססים על תרופות מרשם עבור תרופות נוגדות דיכאון של טריציקלים ו-SSRI כולל amitriptyline, paroxetine, escitalopram ו-sertraline, בהתבסס על גנוטיפים CYP2D6 ו/או CYP2C19. "במקרים אלה, אני חושב שיש ראיות ברורות לביצוע", אמר ד"ר מישל ויירל-קרילו, מדען בכיר, בסטנפורד ומנהל שותף של PharmGKB, מיזם פרמקוגנומי ממומן על ידי המכון הלאומי לבריאות. באופן אידיאלי, אמר מולר, כל מטופל הנוטל תרופות פסיכיאטריות צריך לפחות להיות מוערך עבור CYP2D6 שלהם פרופיל CYP2C19. בניסוי לא-אקראי שהוביל לאחרונה, כרבע מהרופאים שהשלימו סקר דיווחו כי תוצאות המטופלים שלהם השתפרו לאחר שהם השתמשו בגנוטיפ CYP2D6 ו-CYP2C19 כדי להדריך את הטיפול, ללא דיווח על תוצאות החמרה. פוטש, לעומת זאת, אינו משוכנע. "עד כמה חזקות הראיות עבור בדיקות CYP450 נשאר שנוי במחלוקת", אמר.

האגודה הבין-לאומית לגנטיקה פסיכיאטרית טוענת כי שימוש במבחנים פרמקוגנומיים מסוימים, כמו אלה של גרסאות מסוימות של HLA-B ו-CYP2D6 ו-CYP2C19, יכול להפחית את הסיכון לאירועים שליליים אצל חלק מהחולים. אך הקבוצה מקפידה יותר על לוחות פרמקוגנומיים הכוללים גנים, ואומרים כי "השימוש הכללי בחולים שלא נבחרו ספציפית אינו נתמך היטב על ידי גוף הראיות הנוכחי". בספטמבר הגיע כוח המשימה האמריקני לפסיכיאטריה למסקנה דומה, בצטטו שבסיס הנתונים לא מספיק כדי לתמוך בשימוש בלוחות בדיקה פרמקוגנומיים מסחריים.

יש הסכמה כללית כי גנוטיפינג יעיל יותר לחיזוי תופעות לוואי - כמו בעיות שינה, בחילה או אי שקט - מאשר תגובה לתרופה. אף על פי שתופעות לוואי חשובות לחולים, פוטש, שאינו משתמש בפרמקוגנומיקה בקליניקה שלו, אמר כי "הגביע הקדוש" הוא מבחן שיגיד מהי התרופה נוגדת הדיכאון הנכונה. המבחן הזה, הוא אומר, עדיין לא קיים. תגובה של המטופל לתרופה פסיכוטרופית יכולה להיות מושפעת מגורמים בגנים המקודדים את המובילים ואת הקולטנים המעורבים במנגנון הפעולה של התרופה, אבל מומחים הסכימו כי יש פחות ראיות קליניות כדי לתמוך בבדיקות עבור גנים פרמקודינמיים מאשר גנים של מטבוליזם תרופתי פרמקוקינטי. יש אפילו פחות ראיות קליניות כיצד להתאים תרופות המבוססות על גנים פרמקוקינטיים ופרמקודינמיים יחד במבחן אחד, כך על פי ד"ר לורה ברמזי, PhD, ראש שירות הפרמקולוגיה הגנטית בבית החולים לילדים של סינסינטי. עם זאת, רוב הבדיקות הזמינות המסחריות כוללות גנים פרמקודינמיים. הפאנל של ג'נומינד, למשל, כולל 12 מהם. "יש קצת overselling כי הראיות המדעיות פשוט לא כל כך חזקות", סיכם מולר.

מקור:

Abbasi, Jennifer. "Companies Tout Psychiatric Pharmacogenomic Testing, But Is It Ready for a Store Near You?." Jama 320, no. 16 (2018): 1627-1629.

נושאים קשורים:  מחקרים,  פסיכיאטריה,  נוגדי-דיכאון,  SSRI,  פרמקוגנומיקה,  קיטים גנטיים,  בדיקות גנטיות,  רפואה מותאמת אישית,  CYP450
תגובות