• יו״ר: ד"ר צבי פישל
  • יו"ר יוצא: פרופ' חיים בלמקר
  • יו"ר נבחר: פרופ' יובל מלמד
  • מזכירה: ד"ר מרינה קופצ'יק
  • גזברית: ד"ר לירון בודינגר
  • עורך IJP: פרופ' ישראל שטראוס
  • עורך האתר: ד"ר גלעד אגר
סקירה

מדוע 80% מהקנביס הרפואי בישראל נצרך בעישון?

האם זה טוב למטופלים ומצדיק את החסרונות הבריאותיים שבשאיפת עשן? במלאת שנתיים לרפורמת הקנביס, סוקרת ד"ר איילת מדברי את ההתפתחויות שחלו בתחום ומשתפת מניסיונה העשיר

מאת ד"ר איילת מדברי, מומחית בהרדמה וברפואה לשיכוך כאב, מתמחה ברפואה פליאטיבית, מנהלת מרפאת הכאב במרכז הרפואי הלל יפה, חדרה

לפני שנתיים נפל דבר בישראל (או לפחות בעולם הקנביס הרפואי): הצמח הירוק שעד אז נמכר בשמות אקזוטיים כמו "אלמנה לבנה", "אדום קרנפים", "מאווי וואווי" ו"כוש בן ימיני", שלעתים הכילו פטריות או עובשים – עבר מדיקליזציה.

משימוש רפואי בתפרחות ללא ידיעה מוצקה אודות החומרים שהעלים מכילים בדיוק ובאיזה ריכוז – כיום הקנביס מונפק בבתי מרקחת, בדומה לתרופות; את הסוג והמתן לא בוחר המטופל – אלא הרופא; ולראשונה אפשר לדבר בהקשר של קנביס על הדירות, טיטרציה מדוייקת ופרמקוויג'ילנס.

ההתפתחות הקנבואידית התרחשה בניגוד לתהליך המקובל בפרמקולוגיה, שבו התרופה מגיעה מ"למעלה" (לדוגמה: חומר פעיל ß ניסויים קליניים ß תרופה ß הצגה בכנסים ß Phase III וכך הלאה): כאן הדרישה לשימוש (ולמעשה, תחילת השימוש) הגיעה מ"למטה" והיתר השימוש בתכשיר הרפואי קדם למחקר איכותי. כיום תפוצת הקנביס הרפואי גבוהה, וכך גם הדרישה לו. האם זה טוב לנו?

המצב החוקי והיקף השימוש

קנביס מוגדר במדינת ישראל, כמו גם ברוב מדינות העולם, כסם מסוכן. בשנת 1973 פורסמה  "פקודת הסמים המסוכנים", המגדירה את השימוש בצמח הקנביס כאסור, אלא אם ניתן לצריכתו רישיון כדין.

בתחילת שנות ה-90 החלו בארץ ניצנים ראשונים של שימוש בקנביס לצרכים רפואיים, וניתנו אישורים בודדים, במשורה. לאחר שיותר ויותר חולים פנו כדי לקבל קנביס רפואי (בתחילה אושר לחולים לגדל שתילים לעצמם ולעוד 5 בעלי אישורים), הוקמה במשרד הבריאות ב-2013 היק"ר (יחידת הקנביס הרפואי).

רק לפני עשור אחד, מספר הישראלים בעלי רישיון עמד על 5,000 בלבד. בין השנים 2013 ל-2019 חל גידול של כ-20%-30% במספר המטופלים בעלי רישיון לקנביס בשנה, עד שבשנת 2019 נרשם גידול חד של 100% (פי 2!!) במספר רישיונות הקנביס במדינת ישראל.

הזינוק במספר הרישיונות לא היה הפתעה גמורה: הסיבה לכך הייתה שבחודש מאי של 2019, יצאה לפועל "רפורמת הקנביס". כיום, בתחילת 2021, יש לכ-75,000 איש במדינת ישראל רישיון לקנביס רפואי.

צמח פלאי שמרפא הכל?...

התפיסה הרווחת בקרב הציבור היא כי מדובר בתכשיר פלא, "טבעי", המשכך כל סימפטום ומרפא כל מחלה, וכמובן גם מתאים לכולם (עולם נטול קונטרה-אינדיקציות אכן יכול להיות נחמד). ומכאן גם דרישה עצומה לקבלת הטיפול – לצד תסכול רב כאשר הבקשה נענית בשלילה.

טרם נתקלתי במטופל שנכנס לקליניקה שלי וביקש שארשום לו תכשיר אנטיקואגולנטי כי "לדודה שלו זה עשה מצויין". למרות שזה בדיוק אותו הדבר, לא מעט מטופלים מרגישים נוח לבקש מהרופא שלהם שירשום להם מרשם לצמח הירוק, שנתפס כ"טבעי" ו"תמים".

המטופלים, עד היום, לא מתייחסים לקנביס כאל חומר רציני שעובר בגוף תהליכי פרמקוקינטיקה ופרמקודינמיקה כמו כל תרופה אחרת, שיש לו תופעות לוואי ושצריך לשקול את התועלות שלו מול הנזקים שלו ולבצע עליו ניהול סיכונים רפואי מקובל.

יעילות טובה לטיפול בקנביס רפואי מוכחת בעיקר לטיפול בכאב עצבי, ספסטיות בטרשת נפוצה ולטיפול בבחילות והקאות (אמזיס) כתוצאה מכימותרפיה. אבל פרט לכך, איכות ההוכחות המדעיות באשר ליעילות ובטיחות השימוש בקנביס – אינה גבוהה. יש מעט מחקרים בדירוג 1a ו-1b בתחום, ועדיין יש דברים רבים שאנחנו לא יודעים על הצמח.

קנבינואידים ותרכובות נוספות

צמח הקנביס מכיל למעלה מ-500 תרכובות כימיות שונות, ביניהן הקבוצה הכימית הידועה ביותר הנקראת קנבינואידים (Cannabinoids). הקנבינואידים הצמחיים מצטברים בעיקר באזור התפרחת של צמח הקנביס.

הקנבינואידים הנחקרים והידועים ביותר הם ה-THC (דלתה-9-טטרא-הידרו-קנאבינול delta-9-tetrahydrocannabinol) וה-CBD (cannabidiol). הקנבינואיד THC הוא בעל השפעה פסיכואקטיבית, אחראי על תחושת ה"היי", נחשב כבעל יכולת שיכוך כאב, נוגד בחילות ומעורר תיאבון. ל-CBD לא מיוחסת השפעה פסיכואקטיבית, אלא השפעה נוגדת דלקת, נוגדת פרכוסים, מרפה שרירים, מרגיעה ומאזנת את פעילות ה-THC.

יחד עם זאת, יש לזכור כי מלבדם ישנם בצמח הקנביס עשרות רבות של תרכובות שונות אשר הידע המחקרי על השפעתן הפרמקולוגית מועט יותר. סגולותיו הרפואיות הרבות תלויות בשלל חומרים נוספים הפועלים יחדיו, תופעה המכונה "אפקט הפמליה" (Entourage Effect).

רישום קנביס לפני ואחרי הרפורמה

"רפורמת הקנביס" בארץ שינתה את עולם הקנביס הרפואי: כרופאה, בתקופה שלפני הרפורמה, יכולתי להמליץ על טיפול בקנביס רפואי – אך ללא היכולת לבחור את סוג הקנביס אותו יקבל המטופל שלי.

האחראים על בחירת סוג הקנביס היו נציגים מטעם חוות הגידול השונות אשר גידלו, ארזו, בחרו את הסוג ולבסוף גם מכרו למטופל את תוצרתם. בשנים אלה של לפני הרפורמה, היה במדינת ישראל ריבוי של "זנים", למעלה מ-100 סוגים שונים, ללא פיקוח על הרכבם ועל דרך ייצורם. כל חווה גידולית ייצרה סוגים כאוות נפשה.

כיום, בעידן הרפורמה, מוצרי הקנביס מיוצרים תחת בקרה ופיקוח – החל מתהליכי הריבוי והגידול וכלה בתהליכי הייצור, האריזה והניפוק – וזאת על מנת להבטיח רמת הדירות ואחידות גבוהה, כפי שמצופה ממוצר המיועד לשימוש רפואי. מוצרי הקנביס זמינים בשתי צורות צריכה: תפרחות מיובשות ומיצוי מהול בשמן.

המוצרים המאושרים לשיווק נחלקים לשלושה סוגים לפי ריכוז ה-CBD וה-THC: מוצרי קנביס עשירים ב-THC (לדוגמה: T15C3 מכיל 15% THC ו-3% CBD); מוצרי קנביס עשירים ב-CBD (לדוגמא T5C10); ומוצרי קנביס מאוזנים, כלומר בעלי ריכוזים שווים של THC ו-CBD (לדוגמא T10C10).

בחירת דרך המתן

כרופאה, השינוי מאפשר לי לבחור את דרך המתן (לרוב אטפל בשמן, לעיתים באידוי ואמנע ככל שניתן מלהמליץ על שימוש בעישון) ובניגוד לתקופה שקדמה לרפורמה, אני היא זו שמחליטה איזה סוג קנביס אתן למטופל.

כך שלמשל כאשר אתן קנביס למטופל הסובל מכאב על רקע ספסטיות, אנסה טיפול בסוג עשיר ב-CBD – בעוד שעבור כאב עצבי, אנסה טיפול בזן עשיר ב-THC. במידה ותהיינה תופעות לוואי כמו סחרחורת, אפחית לרוב את ריכוז ה-THC.

ההוכחות מדעיות מספקות טרם פורסמו, גם בעידן הרפורמה, אך לפחות ישנה בקרה ואחידות במוצרים, דבר אשר מאפשר איסוף נתונים ומחקר.

צריכה בעישון מול שמן ואידוי

כ-80% מבעלי הרישיון לקנביס רפואי בארץ צורכים את הצמח בעישון, בעוד שהדרכים המומלצות לצריכת קנביס הן בשמן ובאידוי.

הסיבה לפופולריות של העישון נעוצה, ככל הנראה, בעובדה שזו הדרך המוכרת ביותר, האופן המקובל ל"צריכת פנאי" (recreational cannabis). נוסף על כך, העובדה שבעישון הספיגה של החומרים הפעילים מהירה מאוד וההשפעה כמעט מיידית – נותנת תחושה של שליטה בכאב או בסימפטום המציק.

בתהליך העישון, תפרחת הקנביס עוברת תהליך של שריפה (בטמפרטורה של יותר מ-230 מעלות צלזיוס) וחלק גדול מהקנבינואידים הפעילים, למעשה הולך לאיבוד – זאת בניגוד לצריכה בשמן ובאידוי. בנוסף, העישון חושף את המטופל באופן כרוני לתוצרי שריפה רעילים, כמו פחמן חד חמצני ומגדיל את הסיכוי להתפתחות דלקות כרוניות במערכת הנשימה.

בעוד שבצריכה בעישון ההשפעה מהירה, תוך דקות בודדות, בשמן (בספיגה תת לשונית) ההשפעה איטית יותר – ומתחילה רק לאחר כ-15 עד 45 דקות. משך השפעת הקנביס שנצרך בעישון הוא בין 2-4 שעות – בעוד שמשך ההשפעה בשמן תת לשוני ארוך יותר ונמשך כ-6-8 שעות. זהו יתרון במצבים בהם אנו זקוקים להשפעה מתמשכת, כמו למשל כאב במהלך הלילה ושיפור איכות השינה.

התוויות

קנביס מאושר לשימוש לאחר מיצוי הטיפולים המקובלים בהתוויות הבאות: כאב עצבי (כדוגמת נוירופתיה סוכרתית כואבת, כאב רדיקולרי משני לפריצת דיסק ופוסט הרפטיק נוירלגיה); בחילות והקאות במהלך כימותרפיה בחולים אונקולוגים; כאב ממקור אונקולוגי; טיפול בחולים פליאטיביים; IBD – מחלות מעי דלקתיות (קרוהן או קוליטיס); אפילפסיה במבוגרים; אפילפסיה עמידה לטיפולים קונבנציונליים בילדים; MS – טרשת נפוצה; פרקינסון; תסמונת טורט, קכקטיות אצל חולי AIDS; והפרעת דחק פוסט טראומטית PTSD.

כ-50% מבעלי הרישיון בארץ מטופלים בקנביס רפואי בהתוויה של כאב כרוני; 20% הם חולים אונקולוגיים; 8% סובלים מ-PTSD; ו-3% מקבלים אותו בשל מחלות מעי דלקתיות.

התוויות נגד לשימוש בקנביס: מתחת לגיל 18 (למעט באפילפסיה), פסיכוזה פעילה או בעבר, פסיכוזה או סכיזופרניה במשפחה, התמכרות בעבר או בהווה לאלכוהול או סמים, מחלה בי-פולרית, הריון והנקה.

תופעות הלוואי לטווח הקצר עלולות להיות, בין השאר: קואורדינציה לקויה, שינוי בתפיסת הזמן והמרחב, פגיעה בעירנות, חרדה והארכת זמן התגובה.

באשר לטווח הארוך, רב הנסתר על הגלוי. כאשר מדובר בטיפול יומיומי עם ריכוזים גבוהים של קנבינואידים, תיתכן הפרעה בתפקודים הקוגניטיביים, חוסר מוטיבציה, התפתחות פסיכוזות, נזקי עישון והתמכרות.

סוגיה שאינה פתורה והיא קריטית היא הנהיגה ועיסוק בעבודות שמחייבות מהירות תגובה, עירנות מרבית, קואורדינציה וריכוז.

כיום במדינת ישראל "חל איסור מוחלט לנהוג בעת שבגופו של הנהג קנביס או תוצרי פירוק של קנביס", שיכולים להיות בגוף גם 3 שבועות לאחר השימוש האחרון. המשמעות היא כאמור שלפי החוק חל איסור נהיגה על אנשים שצורכים קנביס. האמנם?

זהירות: שימוש מוגזם

שימוש מוגזם בתרופות אופיואידיות ובהתוויות שאינן מתאימות, גרם בארה"ב למה שמכונה "מגפת האופיואידים".

האופיואידים הן תרופות יעילות מאוד בשיכוך כאב, בעלות חשיבות עליונה בטיפול בכאב חריף ואונקולוגי. שימוש לא נכון בהן גרם להכתמה של משפחה שלמה של תרופות חשובות, גם בתחומים בהן הן רלוונטיות וחבל.

עלינו הרופאים מוטל התפקיד לשמור, לפקח ולברור את המטופלים המתאימים לטיפול בקנביס רפואי, זאת על מנת למנוע שימוש מופרז ובלתי הולם ועל מנת למנוע את היווצרותה של מגפה עתידית חדשה "מגפת הקנבינואידים".

נושאים קשורים:  סקירה,  קנאביס,  עישון,  CBD,  THC