• יו״ר: ד"ר יובל מלמד
  • יו"ר יוצא: ד"ר צבי פישל
  • יו"ר נבחר: ד״ר מרינה קופצ׳יק
  • עורך IJP: פרופ' ישראל שטראוס
  • עורך האתר: ד"ר גלעד אגר
מגזין

שיקום נפגעי הלם קרב במשרד הביטחון – האבסורד

התהליך המסורבל, היקר והמשפיל שמעביר אגף השיקום במשרד הביטחון את נכי צה"ל פוגע בזקוקים לעזרה, מטיל עול כלכלי עליהם ועל בני משפחותיהם ומקבע את הנכות. על הליקויים ועל התיקון היסודי הנדרש

מפגינים מחוץ למשרדי אגף השיקום במשרד הביטחון לאחר שאיציק סעידיאן, לוחם גולני לשעבר שסבל מפוסט טראומה הצית את עצמו. 22 באפריל 2021. צילום: פלאש 90

בחודש שעבר, ב-12 באפריל 2021, הצית עצמו במשרדי אגף שיקום הנכים של משרד הביטחון איציק סעידיאן, נכה צה"ל הסובל מהפרעה פוסט טראומטית, בעקבות חשיפתו לאירועים קשים בלחימה במסגרת חטיבת גולני במבצע צוק איתן. מעשהו עורר תגובה ציבורית רחבה וכן זעם מצד נכי צה"ל, בעיקר כלפי מנגנוני "קצין התגמולים" והוועדות הרפואיות של אגף השיקום.

טענות הנכים, ובייחוד טענות נכי הנפש שביניהם, מועלות כבר למעלה מעשור. מספר ועדות, הן של הכנסת והן מטעם משרד הביטחון, דנו באופן ספציפי בטענות נכי תגובות הקרב – "הפוסט טראומטיים", המכונים "הלומי הקרב" (בניגוד למונח "תגובות קרב" הנמצא בשימוש הגורמים המקצועיים זה שנים). ואולם, נראה כי רק כעת קיים סיכוי לשינוי בשל ההבנה כי המצב הגיע לנקודת רתיחה.

עוצמת העימות הקשה בין נכי תגובות הקרב לבין מנגנון ההכרה וקביעת הנכות באגף השיקום לא היתה מוכרת אף לציבור המטפלים במקצועות בריאות הנפש שלא נחשפו לעימות זה. יתר על כן, ייתכן שבשל העובדה שהטיפול בנפגעים פוסט טראומטיים בצה"ל נחשב למיטבי, קיימת אי בהירות בשל ההנחה (המוטעית) שמדובר באותה מערכת. ואולם, הדברים הפוכים: בעשרות השנים האחרונות חלה בצה"ל התקדמות מרשימה לא רק בטיפול אלא גם במניעה של תופעות פוסט טראומטיות. זאת, בעקבות הכנסת תכניות מתחדשות מבוססות מחקר ברמת הפרט והיחידה [ר' למשל המאמר הפסיכיאטריה הצבאית בישראל: אתגרים והישגים, הרפואה, כרך 158, חוב' 7, 473-477, יולי 2019].  לעומת זאת, המצב בתחום האבחון, הטיפול והשיקום באגף השיקום הלך והחמיר, וכעת ברור לכל שהוא דורש תיקון יסודי.

במקום לעודד טיפול ושיקום, התקנות מעודדות הנצחה של הנכות ומאפשרות החמרה של הנכות אצל נפגעים רבים

על מנת להבין הן את הגורמים לבעיות והן את הסיכוי לפתרונות, יש להבין כי תקנות הנכים של משרד הביטחון אינן מתאימות לנכויות הנפשיות, לרבות אלו הנובעות מתגובות קרב, הן בשלב ההכרה והן בשלב הטיפול והשיקום. יש לשנותן כדי לתת מענה לכלל נפגעי תגובות הקרב ויתר הנפגעים הנפשיים וכדי לטפל בהם ולשקמם בצורה מהירה ויעילה על מנת למנוע נכות. במצב הקיים: חלק ניכר מהנכים אינם מוכרים, ומצב חלק ניכר מהם, הזוכים לבסוף להכרה, מחמיר בשל השהיית ההכרה, לעתים במשך שנים, בשל הסרבול והקשיים בתהליך ההכרה. ובהמשך, במקום לעודד טיפול ושיקום, התקנות מעודדות הנצחה של הנכות ומאפשרות החמרה של הנכות אצל נפגעים רבים.

מפגין מחוץ למשרדי אגף השיקום במשרד הביטחון צילום: תומר נויברג /פלאש 90

קשיים בשלב ההכרה

מאחר שבניגוד לפציעה הגופנית, הפציעה הנפשית אינה נראית לעין, לעתים היא אינה מאותרת מיד עם הופעתה או עם חזרתה. ככל שהפגיעה קשה יותר – תהליך ההכרה עלול להיפגע בשל אי הבנת הנפגעים את דרישות מנגנון ההכרה – המותאם לנפגעים גופניים, בריאים בנפשם. כך, הנפגעים שמצבם קשה ביותר, ובייחוד אלה שאין להם משפחה תומכת ומבינה, מתקשים לעמוד על זכויותיהם.  בעיה זאת קיימת כמובן אצל כל הנפגעים הנפשיים וכן אצל נפגעי ראש.

בנוסף, קיימת עדיין סטיגמה חברתית כלפי נפגעי תגובות הקרב ונפגעי נפש בכלל, מה שמשפיע על נפגעים המתביישים להגדיר עצמם כלוקים בתופעה. זאת ועוד, בעבר, לא היה קיים תהליך חיפוש ואיתור נפגעים לאחר אירועי דחק, והצורך להוכיח את הזכאות להכרה עדיין גורם לרתיעה של נפגעים מלהגיש תביעות.

לצד כל אלה קיימת הגדרה חסרה של "תגובות קרב". הגדרת תגובת הקרב היום הינה צרה ומתמקדת באבחנה של הפרעת דחק בתר חבלתית - PTSD. יש להרחיב הגדרה זו, שכן התגובה לאירועי הדחק הקרביים יכולה להיות מגוונת בהרבה (למשל "רק" דיכאון). יתר על כן, במצב הנוכחי, מאחר שהאבחנה PTSD כוללת גם חשיפה לאירועי דחק שאינם קשורים ללחימה או לשירות מבצעי, ייתכנו מצבים שבהם מי שנפגעו בנפשם באופן ברור במלחמה אינם מאובחנים כסובלים מהפרעה פוסט טראומטית (PTSD) ומי שנפגעו מאירועי דחק לא קרביים כלל – כן יאובחנו כך. כמו כן, גם החפיפה השכיחה עם התסמונת שלאחר זעזוע מוח, הנגרמת מפגיעות הדף, אינה מוסדרת בתקנות.

האגף לשיקום, אשר היה אמור להיות מסביר פנים ומסייע, שכן הינו "הביטוח" של נכי כוחות הביטחון, בנה תהליך מסורבל, יקר ומשפיל. תהליך זה פוגע בנכים הזקוקים לעזרה, מביא לעול כלכלי משמעותי המוטל על הנכים ומשפחותיהם, מעכב את הטיפול ומקבע את הנכות.

ועדות הערר מתנהלות בבית משפט השלום וכוללות שני משפטנים ורופא שאינו בהכרח פסיכיאטר, למרות שמרבית הדיונים בהן מתנהלים בשל "הדיפת" האבחנה של PTSD על ידי פסיכיאטר בודק מטעם קצין התגמולים

התהליך הפך להיות יקר, בשל "הדיפת" תביעות הכרה רבות והצורך של נפגעים לערער על כך בוועדות ערר המתנהלות בבתי משפט, שם משקיעה המדינה מאמצים לדחייה משפטית של התביעות. על הנפגעים לשלם סכומים ניכרים עבור ייצוג משפטי בוועדות שהיו אמורות לפעול לטובתם.

ועדות הערר מתנהלות בבית משפט השלום וכוללות שני משפטנים ורופא שאינו בהכרח פסיכיאטר – למרות שלמעשה מרבית הדיונים בהן מתנהלים בשל "הדיפת" האבחנה של PTSD על ידי פסיכיאטר בודק מטעם קצין התגמולים.

נכים רבים מתלוננים על יחס משפיל ופוגעני מצד רופאי ועדות רפואיות של אגף השיקום. כאשר ועדות במחוז ירושלים נודעו ביחס התקין של חבריהן כלפי נכי תגובות הקרב, עורכי דין שטיפלו בנכים במחוזות אחרים העבירו את תביעתם לירושלים

מרכזי הערכה, שהוקמו במרכזים פסיכיאטריים, חדלו להיות מופעלים לאחר שקציני התגמולים נוכחו בכך שפעילותם מביאה להכרה בנכויות. "הדיפת" התביעות נעשית גם במקרים שבהם הנפגעים אובחנו ולעתים אף טופלו ביחידה לנפגעי תגובות קרב בצה"ל – יחידה הממומנת על ידי אגף השיקום עצמו.

נכים רבים מתלוננים זה שנים על יחס משפיל ופוגעני מצד רופאי ועדות רפואיות (מחוזיות ועליונות) של אגף השיקום. לעומת זאת, ועדות במחוז ירושלים נודעו ביחס התקין של חבריהן כלפי נכי תגובות הקרב. כתוצאה מכך, עורכי דין שטיפלו בנכים במחוזות אחרים העבירו את תביעתם לירושלים. לאחר שאגף השיקום נוכח בתופעה, נשלחו רופאים ממחוזות אחרים לוועדות בירושלים.

הליווי המשפחתי של נפגעי הנפש, מעבר לנטל הכלכלי, מחייב גם תמיכה רגשית, הדרכה קבועה ולעתים טיפול בשל הופעת תגובות פוסט טראומטיות משניות. צילום: פלאש 90

בעיה מהותית מבחינה רפואית היא העדר טיפול מהיר ויעיל החל מהגשת התביעה להכרה: במקום לנסות למנוע נכות על ידי התערבות כוללנית אינטנסיבית, תוך סיוע מירבי לנפגעים ולמשפחותיהם, מקבלים הנפגעים טיפול/מעקב פסיכיאטרי תרופתי בלבד. זאת, בניגוד להיגיון הרפואי ולהיגיון הכלכלי, על פיהם יש לנסות להפחית את הנכות ככל האפשר. מודל זה מתבצע במשך שנים בהצלחה רבה ביחידה לתגובות קרב בצה"ל.

פתרונות אפשריים

בין הפתרונות האפשריים לתמונת מצב זו:  

"אחריות שילוחית" - ליווי הנפגעים ע"י היחידות בהן נפגעו, מהלך הדורש שינוי רעיוני – כולל הפעלת מפקדים במילואים ובסדיר ותגבור מערך קציני הנפגעים בצה"ל. 

הרחבת היחידה לתגובות קרב בצה"ל - אשר בה נמצא גוף הידע המתעדכן בתחום - בפריסה ארצית והרחבת סמכויותיה, ושימוש בתוצאות ההערכה של היחידה באופן מיידי (התהליך אורך בממוצע עד חודש – בניגוד לתהליך שעלול להימשך אף שנים במצב הנוכחי).

על ההכרה לצורך טיפול לכלול גם טיפול שיקומי מלא – להשגת טיפול מלא ולא חסר כפי שניתן כיום. שינוי כזה אף יגרום להפחתת נכויות ובכך לחסכון כספי ניכר.

הפניית הערעורים על האבחנה הראשונית מטעם אגף השיקום (כולל אי הכרה בנכות) לוועדה עליונה לערעורים של משרד הביטחון, המורכבת מפסיכיאטרים בכירים – ולא לוועדת ערר בבית משפט שלום, שאינה כוללת בהכרח אף פסיכיאטר.

בעת ההכרה, התאמת תכנית שיקומית על פי צורכי הנפגעים - ללא קשר ל"אחוזי נכות", ומעקב אחרי ביצוע תכנית זאת.

קשיים בתהליכי הטיפול והשיקום

עידוד נכות במקום עידוד החלמה - בניגוד למצב בנכויות הגופניות, שיעור הנכות הנפשית נקבע בעיקר על פי תפקודו הכללי של הנפגע. כך, נפגעי תגובות הקרב חוששים (באופן מודע ולא מודע) כי אם יחול שיפור בתפקודם והם יוכלו למשל לעבוד עבודה שתפרנס אותם, תוערך נכותם כקלה יותר והם יזכו לקצבת נכות קטנה בהרבה (וודאי לא יזכו למענק הניתן לנכים שאינם מסוגלים לפרנס את עצמם). מצב זה גורר עידוד של נכים נפגעי תגובות קרב להישאר בלתי פעילים ולא לנסות לשוב לשוק העבודה.

ועדות הצר"מ ("צוות רב מקצועי") - בשל קביעת הנכות לאור התפקוד (בלבד), נערכות בנוסף לוועדות לקביעת שיעור הנכות ועדות אלו הקובעות את מידת אפשרות השילוב המתחייב מהנכות בתעסוקה. התנהלות זאת פוגעת בנכים, משפילה אותם ו"מחייבת" אותם להנציח את נכותם. מצבם הנפשי של נכים רבים ובני משפחותיהם מתחיל להידרדר בתקופה שלפני ועדת הצר"מ ולעתים אינו מתאושש לאחריו.

זה שנים נבדקים פצועי צה"ל בחדרי המיון בדיקה פסיכיאטרית על מנת לאבחן במהירות תגובות פוסט טראומטיות ולטפל בהן. משום מה, מידע זה טרם גרם לבדיקת המצב אצל הנכים שנכותם נגרמה בשל פציעה קרבית/ מבצעית

הפסקת הטיפול מטעם משרהב"ט בשל קביעת שיעור נכות נמוך - נכים ששיעור נכותם נמוך (בד"כ פחות מ-20% נכות) אינם זוכים לטיפול מטעם אגף השיקום. זהו מצב אבסורדי, במקרים בהם הטיפול המוצלח מטעם משרהב"ט גרם להפחתת שיעור הנכות, ובמקום להמשיך במקרים בהם טיפול זה דרוש להמשך מניעת החמרת הנכות, הוא מופסק.

העדר הכרה בתחלואה נלווית - כיום ידוע כי נפגעי תגובות קרב סובלים מריבוי יחסי של מחלות גופניות נלוות, הנגרמות או מוחמרות בעקבות ההפרעות הפוסט טראומטיות. נפגעי ת"ק של צבא ארה"ב, למשל, מקבלים טיפול רפואי מלא גם למחלותיהם הגופניות מטעם ה-Veterans Administration. לכן, שם לא "נהדפות" בקשות לטיפול רפואי בתחלואה הנלווית מאחר שהיא מוכרת ומטופלת ממילא, וכך זוהו שם מחלות נלוות אלו.

נפגעי הנפש זקוקים לטיפול נפשי כמו שחלק מהנפגעים האורטופדיים זקוקים לפיזיותרפיה קבועה, אולם בשל התמחותו של האגף בשיקום נכי גוף, מותאמים מפעלי השיקום למיניהם לנפגעים אלה ולא לנפגעי הנפש

אבחון חסר של תגובות קרב בקרב פצועים גופניים -  תגובות קרב הן שכיחות בהרבה אצל פצועים שנפגעו בקרב, לעומת חבריהם ליחידה שלא נפצעו. ממצא זה ידוע מאז מלחמת לבנון הראשונה וזה שנים נבדקים פצועי צה"ל בחדרי המיון בדיקה פסיכיאטרית על מנת לאבחן במהירות תגובות פוסט טראומטיות ולטפל בהן באם יופיעו. משום מה, מידע זה טרם גרם לבדיקת המצב אצל הנכים שנכותם נגרמה בשל פציעה קרבית/ מבצעית.

טיפול חסר במשפחות הנפגעים - הליווי המשפחתי של נפגעי הנפש, מעבר לנטל הכלכלי, מחייב גם תמיכה רגשית, הדרכה מתמשכת קבועה ולעתים טיפול בשל הופעת תגובות פוסט טראומטיות משניות. מוכח וידוע כי טיפול בבני המשפחה ובמסגרת התמך מסייע להורדת נכות ולהפחתת סבל של הנכים ומשפחותיהם.

העדר הבנה בצרכים השונים של מטופלי תגובות הקרב - מנסיונה (הטוב!) של היחידה לתגובות קרב של צה"ל, ישנם נפגעים שזקוקים לידיעה כי יוכלו לפנות לטיפול באופן מיידי כאשר יזדקקו לו – וכמעט שאינם פונים, ויש נפגעים הזקוקים לטיפול מתמשך קבוע. במקרים אלה, הנזקקים לטיפול קבוע, יש להבין כי הם זקוקים לטיפול הנפשי כמו שחלק מהנפגעים האורטופדיים זקוקים לפיזיותרפיה קבועה. יתר על כן, בשל התמחותו של האגף בשיקום נכי גוף, מותאמים מפעלי השיקום למיניהם לנפגעים אלה ולא לנפגעי הנפש. היום בתחום השיקום, מופלים נכי צהל לרעה בפועל. אמנם, הם מתוגמלים יחסית יותר כספית, אך הרבה פחות בשיקום הייעודי (הוסטלים, לימודי מקצוע ועוד).

פתרונות אפשריים

עידוד חזרה לעבודה - תוך הבטחת "קיבוע" זכויות הנפגעים ותוך מיצוי החוקים הקיימים להשמת נפגעי ת"ק במקומות עבודה רגילים, אשר יחויבו להעסיק נכי צה"ל.

הדרכת מטפלים מטעם משרהב"ט לגבי הקשר בין פגיעות נפשיות וגופניות - ושקילת עריכת סקרים תכופים וקבועים לאבחון תחלואה גופנית אצל נפגעי תגובות הקרב ולאבחון תחלואה נפשית אצל הנפגעים הגופניים.

קבלת רשימת המחלות הנלוות ל-PTSD מה-Veterans Administratrion והכרה בהן ככאלה – כולל איחוד הטיפול הנפשי והגופני, תוך שיתוף מלא של רופאי המשפחה בקופות החולים.

הקמת מרכזי שיקום ייעודיים לנפגעי תגובות הקרב - אשר ידעו לסייע לפרט ולמשפחתו לרכוש יכולת תפקודית ולהתקדם בחיי היומיום, דוגמת סל השיקום שחוקק ברפורמה השיקומית עבור נכי הנפש "האזרחיים" המבוטחים על ידי ביטוח לאומי.

שילוב הטיפול בבני המשפחות כחלק אינטגרלי מהשיקום – כולל מתן טיפול זמין למשפחות בלי קשר לשיעור הנכות, בהתאם לצורך.

מתן אפשרות להגעה מיידית לטיפול - כולל מתן אפשרות לטיפולים ממושכים ואף קבועים.

בעיה תכנונית מתמשכת: העדר הבנת הצרכים ההולכים וגדלים

כמה גורמים מביאים לכך שקיים צורך קבוע בהרחבת התקנים לטיפול בנפגעי תגובות הקרב: מספרם המועט של עובדי השיקום באגף השיקום כיום הוא בלתי הגיוני ויש להשלימו למקובל בגופי שיקום מקצועיים.

בנוסף, מדי שנה מצטרפים נפגעים נוספים של תגובות קרב נוכחיות ושל תגובות קרב מושהות (רובן – נפגעים שמצבם החמיר). יציאתם לגמלאות של נפגעים ממלחמת יום הכיפורים ומאירועי לחימה מאוחרים ממנה צפויה לגרום לעלייה נוספת. הזדקנות אוכלוסיית נפגעי תגובות הקרב גורמת לעלייה בצרכים הטיפוליים. יציאת הנפגעים לגמלאות מביאה להגברת סימפטומים ובמקביל הצורך בטיפול בגיל המבוגר עולה. תגבור צוותי אגף השיקום יביא בהכרח גם לשינוי מבורך ביחס לכל הנפגעים – לרבות נפגעי תגובות הקרב.

כל הפתרונות הנ"ל אינם רק נכונים מבחינה רפואית, אלא גם מהבחינה הכלכלית: אבחון מהיר ויחד איתו טיפול ושיקום מיידיים, כולל שיתוף בני המשפחה, ובהמשך ליווי נכון של הנפגעים ומשפחותיהם בצורה נכונה ויעילה - ישפרו בהכרח את מצבם של הנפגעים ויחסכו למערכת הביטחון סכומים ניכרים.

קריאה נוספת:

גד לובין, איל פרוכטר, קרן גינת, חיים קנובלר: הפסיכיאטריה הצבאית בישראל: אתגרים והישגים,

הרפואה, כרך 158, חוב' 7, 473-477, 2019.

אופיר לוי, גד לובין: על תהליך ההערכה (Intake) והשיבוץ לטיפול ביחידה לתגובות קרב.

הרפואה הצבאית, כרך 7, 14-18, 2010.

Solomon Z, Mikulincer M, Trajectories of PTSD: a 20-year longitudinal study.

Am J Psychiatry, 2006; 163:659-666.

Koren D, Norman D, Cohen A, Berman J, Klein EM, Increased PTSD risk with combat related injury: a matched comparison study of injured and uninjured soldiers experiencing the same combat events.  Am J Psychiatry, 2005; 162:276-282.

נושאים קשורים:  פרופ' חיים קנובלר,  מגזין,  חדשות,  משרד הביטחון,  אגף השיקום,  איציק סעידיאן,  נכי צה"ל,  פוסט-טראומה,  הלום קרב
תגובות
אנונימי/ת
07.05.2021, 15:28

לצער העולם העם הפלסטיני כל יום חיי בהלם עקב הכיבוש ואין אינושות שתפסיק את זה

אנונימי/ת
08.05.2021, 09:17

נכון, צריך ליעל את המנגנון הבירוקרטי. במקביל צריך הערכה מדוקדקת של נפגע הלם קרב התובע את משרד הביטחון. לא כל מי שחולם בלילה פעם בשנה על טנק צריך להיות מוגדר כבעל חוסר יכולת מלאה להשתכרות . עדיין יש מספיק מקומות עבודה כולל השם ירחם שטיפת כלים במסעדה. במצב שבו הנכה עובד חלקית, גם בעבודה שהיא לא עבודת חלומותיו, הנכה יוכל לקבל רק השלמת הכנסה. למה ילד של הלום קרב צריך טיפול שיקומי וילד של נכה קטוע רגל לא? גם אבא שלו שונה מאבות של חבריו.

08.05.2021, 10:57

תודה על כתבה בהירה ויסודית.

09.05.2021, 10:53

וירוס ידידי,יפה וברור.צריך להביא לידיעת כל הגורמים העוסקים בנושא.חשוב גם לשלוח לעיתונאים.שיהיה בהצלחה.