• יו״ר: פרופ' יובל מלמד
  • יו"ר יוצא: ד"ר צבי פישל
  • יו"ר נבחר: ד״ר מרינה קופצ׳יק
  • עורך IJP: פרופ' ישראל שטראוס
  • עורך האתר: ד"ר גלעד אגר
מאמר החודש

מאמר החודש 2: הפסקת תרופות

במרחבים – המרכז הרפואי לטיפול במוח ובנפש בבאר יעקב ובנס ציונה – מושם דגש על שיתוף והנגשה של ידע מדעי עדכני, לצד פיתוח חשיבה ביקורתית. למטרה זו ייסדנו את פרוייקט "מאמר החודש" אותו נשמח לשתף עמכם, הקוראים והקוראות

החודש נבחרו 2 מאמרים שעוסקים בדרך הנכונה להפסיק תרופות נוגדות דיכאון. המאמרים אמורים לעורר בנו אי נוחות מסוימת ולגרום לכולנו לבדוק את הדרך שבה אנו מנהלים את העבודה הקלינית היום יומית שלנו. פסיכיאטרים, כמו כלל הרופאים, טובים בלהתחיל תרופות חדשות אבל הרבה פחות טובים בהפסקת הטיפול התרופתי גם במצבים בהם צעד זה נדרש. בנוסף, חסרים לנו קווים מנחים שיעזרו לנו בהחלפות תרופתיות ובמעבר בין תרופה לתרופה אחרת.

כולנו ערים לכך שלחלק מהמטופלים שמפסיקים תרופות נוגדות דיכאון יכולות להיות תופעות לואי שמשתנות בעוצמתן ובשכיחותן בתלות בתרופה הספציפית, במשך הזמן שהמטופל נטל אותה ובמינון וכמובן במהירות שבה התרופה מופסקת. התופעות הללו יכולות להיות במסגרת של מה שאנחנו נתאר כחזרה או החמרה של התמונה הקלינית הדיכאונית/חרדתית ממנה סובל המטופל ושלשמה הוא קבל את הטיפול התרופתי וכן במסגרת של סימפטומים נוספים שיכולים לכלול תחושה כללית לא נעימה, בחילה, כאבי ראש, פרסטזיות, תחושת ערפול ואי שקט (אגיטציה). יש מטופלים שמתארים גם תחושות של "זרמים בראש" שזכו גם לכינוי "brain zaps".

במאמר סקירה שיטתי שנכתב ע"י Davies and Read ושפורסם ב -  Addictive Behaviors 2019 טוענים הכותבים כי השכיחות של תסמיני גמילה מנוגדי דיכאון הוערכה בחסר באופן ניכר ושקרוב לוודאי שהיא קרובה ל-50%. הם טוענים, ע"ס הסקירה, כי לא רק שהתסמינים שכיחים יותר ממה שהוערך בעבר אלה שהם גם חמורים יותר בצורה משמעותית ונמשכים זמן ארוך יותר של שבועות עד חודשים ממועד ההפסקה. זאת ועוד, להערכתם, בגלל שההמלצות הקליניות ישנות ולא מעודכנות המטופלים שסובלים מתופעות אלו מאובחנים בצורה שגויה ולא מקבלים את הטיפול המתאים.

המאמר השני, שפורסם ב-Lancet Psychiatry 2019 ע"י Horowitz and Taylor, מופיע תחת הכותרת של "Personal View", במטרה אולי להדגיש כי לא מדובר במחקר קליני רגיל. המחברים פותחים את המאמר בכך שלדעתם אין יתרון להנחיות הקליניות שבהן מומלץ על הפסקה קצרה יחסית של SSRI על פני הפסקה חדה שלהם מבחינת שכיחות הסימפטומים של הגמילה או חומרתם. בעזרת שימוש בהדמיה באמצעות PET המדגימה את ה-serotonin receptor occupancy הם טוענים שכדי למנוע את תסמונת הגמילה יש להשתמש במשטר הפחתה "היפרבולי" של התרופה. הם מביאים כדוגמה הפחתה היפרבולית של ציטלופרם שבה בשלב ראשון מופחת המינון בצורה משמעותית יחסית ובהמשך, בשלבים הבאים, הירידה נעשית במינונים שהולכים וקטנים משלב לשלב עד להפסקה מוחלטת.

במאמר הראשון, הסקירה השיטתית מוגבלת בגלל האיכות החלשה של המאמרים הנסקרים וההטיות שכרוכות במבנה המאמרים ובדיווחים שבחלקם הם online survey studies. המאמר השני שממליץ על הפחתה היפרבולית של מינונים בהפסקה של נוגדי דיכאון וחרדה נראה הגיוני ומושך מבחינה מדעית ומקצועית אבל חשוב לשים לב שהוא לא מבוסס על מחקר או על איסוף מידע שיטתי. זאת ועוד, מנקודת מבט פרקטית - קלינית, קשה להנחות מטופלים להפחית מינונים ברמות הנמוכות כפי שהכותבים מציעים (לדוגמה, מתחת ל-5 מ"ג של ציטלופרם).

אם כך, מה ניתן להסיק משני המאמרים שלפנינו? אני מבקש להציע שקודם כל אנחנו צריכים להיות ערניים יותר לאפשרות של תסמיני גמילה כאשר אנו מפסיקים טיפול בנוגדי דיכאון וחרדה. מבחינה מעשית, חשוב לשתף את המטופל במידע זה וכמובן, להקשיב למטופלים שלנו כאשר הם מציגים בפנינו סימפטומים, גם אם הם לא שגרתיים, בהקשר של הפסקת טיפול תרופתי. בנוסף, נראה שיש מקום, לגישה זהירה ואיטית יותר בירידה במינון ובהפסקה של תרופות נוגדות חרדה ודיכאון. למרות שהמאמרים עוסקים בתסמיני גמילה ובתופעות הקשורות בהפסקה של נוגדי חרדה ודיכאון נראה שחשוב לחשוב על תופעות אלו גם בתרופות אחרות המשפיעות על מערכת העצבים המרכזית בהן התרופות האנטי פסיכוטיות, מייצבי מצב הרוח ותרופות מקבוצת הבנזודיאזפינים. ולסיום, חשוב לעודד מחקר קליני כדי לבדוק פרקטיקות קליניות יום יומיות ולמצוא באופן שיטתי את השיטות הטובות ביותר להפסקה של תרופות נוגדות דיכאון וחרדה.

Articles of the Month

For this month, I have chosen 2 somewhat controversial articles, meant to make us all a little nervous, and force us to question how we conduct our work every day. Psychiatrists, like all physicians, are really good at starting new medications, but not so good at stopping medications, even when appropriate. We also suffer from a lack of guidelines to help us switch patients from one drug to another.

We are all aware that some patients who have discontinued antidepressants may experience adverse effects that might vary in likelihood with the specific drug being discontinued, the dose, the duration of treatment and the speed with which the drug was discontinued. These effects can also vary between symptoms that we would describe as a return (or perhaps worsening) of the original depressive and anxious symptoms for which the antidepressant was prescribed, and different symptoms that could include  malaise, nausea, headaches, paresthesia, dizziness, and agitation. Some patients have even described “electric shock-like” feelings, also called “brain zaps”. In a systematic review by Davies and Read (Addictive Behaviors 2019), these authors argue that the incidence rates of antidepressant withdrawal symptoms and syndromes have been grossly underestimated and are probably closer to 50%. They also suggest that the symptoms are far more severe than previously described and last longer (weeks to months). Finally, they believe that because of incorrect and outdated clinical practice guidelines, patients who experience these symptoms are misdiagnosed and inappropriately managed.

The second article, published in Lancet Psychiatry in 2019 by Horowitz and Taylor, is referred to as a “Personal View” by the Journal (perhaps to distinguish it from their more typical research-based, peer reviewed articles). The authors start with the preposition that clinical practice guidelines which recommend short taper protocols, are no better than abrupt withdrawal in terms of lessening the incidence or severity of SSRI withdrawal symptoms. By using PET imaging results for SSRI serotonin receptor occupancy, they suggest that in order to avoid withdrawal symptoms, a “hyperbolic” tapering schedule should be used, and provide an example using citalopram, where larger dose reductions can be instituted at the beginning, and increasingly smaller dose reductions are used as the dose approaches zero.

The systematic review is severely limited by the poor quality of the original studies (including the use of online survey studies) and biases in design and reporting. The article on using hyperbolic doses for antidepressant discontinuation is scientifically compelling, but not based on any clinical trial data. Furthermore, from a practical perspective, it is very difficult to prescribe the very low doses of antidepressants required for this method (i.e. below 5 mg of citalopram equivalents).  So what can we conclude from these 2 paper? I suggest that we need to be more aware of the possibility of antidepressant withdrawal, always consider it a possibility, always warn the patient of the potential for these symptoms to develop, and always be prepared to listen to the patient when they describe unusual symptoms in the context of antidepressant discontinuation. We should be more cautious and slower in the methods in which we taper and discontinue. Since we are thinking about antidepressant withdrawal and discontinuation, we should also think about these issues for the other psychotropics we discontinue: antipsychotics, mood stabilizers and benzodiazepines. Finally, we need to encourage our research colleagues to examine this common clinical scenario and help test the best methods for antidepressant discontinuation.

נושאים קשורים:  מאמר החודש
תגובות